Infarto agudo do miocárdio (IAM) com supra do segmento ST pós-TAVI       

Pacientes submetidos a implante transcateter de válvula aórtica (TAVI) geralmente são mais idosos e pelo menos metade tem algum grau de doença arterial coronariana (DAC), a ocorrência de infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST (com supra de ST) é bem mais baixa nesta população do que na população em geral. Porém, quando o paciente apresenta este evento, geralmente tem maior mortalidade e complicações. O IAM após este procedimento pode ser secundário a causas diferentes da aterosclerótica, como obstrução do fluxo coronário, trombose do folheto valvar, embolia para a coronária e migração tardia da válvula. Recentemente foi publicado um estudo que avaliou alguns aspectos desta população de alto risco.

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Características do estudo

Estudo multicêntrico que incluiu 118 pacientes, de 38 centros, com IAM com supra após TAVI (0,3% de um total de 42.252 pacientes submetidos ao procedimento). Os pacientes que foram submetidos a angioplastia primária (102 pacientes) foram comparados a um grupo controle, composto por pacientes com IAM sem supra de ST encaminhados a angioplastia primária, sem antecedente de TAVI.

Resultados

A idade média dos pacientes era de 80 anos, metade era do sexo masculino e o risco de mortalidade pelo STS era de 5,6%. Todos foram avaliados com cineangiocoronariografia ou angiotomografia de coronárias antes do procedimento, sendo que 34,7% não tinham doença coronária significativa e 42,4% tinham doença multiarterial. A maioria dos pacientes realizou o procedimento via transfemoral e o tipo de prótese variou entre as autoexpansíveis (54,2%), expansíveis por balão (44,9%) e as expansíveis de forma mecânica (0,8%).

As taxas de AVC foram de 5,1%, complicações vasculares maiores de 44,9% e sangramento grave de 4,2%. Na alta, 60,1% recebeu dupla antiagregação plaquetária, 21,2% anticoagulação oral e 17% antiagregação única.

O intervalo entre o procedimento e a ocorrência de IAM com supra foi de 255 dias, sendo que 34% ocorreu no mês seguinte ao procedimento. O tempo médio entre o início dos sintomas e a chegada ao hospital foi de 130 minutos e o ECG mostrou IAM anterior em 35,6% dos casos, inferior em 32,2% e lateral em 5,9%. Na avaliação inicial, 46,6% tinham sinais de insuficiência cardíaca e desses, 17,8% tinham choque cardiogênico e 11% apresentaram parada cardiorrespiratória. 86% dos pacientes foram para angioplastia primária, um paciente recebeu trombólise pré-hospitalar e o restante foi tratado clinicamente, sem realização de exame invasivo.

A mortalidade intra-hospitalar foi de 25,4%, ocorrência de AVC de 6,8% e insuficiência renal aguda de 12,7%. A mortalidade dos pacientes que não foram submetidos a intervenção coronária percutânea foi de 60%.

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Quando esses pacientes foram comparados a pacientes com IAM com supra sem TAVI prévia, os primeiros tinham idade mais avançada (80 x 64 anos) e maior presença de comorbidades, como diabetes (31,4% x 16,6%), hipertensão (83,3% x 50,8%), DAC prévia (69,6% x 12,5%) e cirurgia de revascularização miocárdica (13,7% x 1,1%). Todas essas diferenças foram significantes, com p < 0,001.

O tempo médio para a chegada ao hospital foi maior no grupo controle (130 x 180 min), porém o tempo porta balão foi 33% maior no grupo com TAVI (40 x 30 min). Os procedimentos nos pacientes com TAVI foram mais demorados, com maior uso de contraste e maior número de injeções não seletivas. Além disso, os resultados mostraram maior ocorrência de processo não aterosclerótico como causador do IAM (17,6 x 4,3%), sendo o mecanismo mais comum a embolia coronária relacionada ao procedimento, que ocorreu em 12 pacientes (em 10 pacientes ocorreu no mesmo dia). Angioplastia sem sucesso ocorreu com mais frequência nos pacientes com TAVI (16,5% x 3,9%).

No seguimento médio de 7 meses após o IAM, 42,4% dos pacientes morreram. As taxas de mortalidade, AVC, IAM e eventos cardiovasculares maiores por 100 pessoas ano foram respectivamente 34,1, 6,0, 4,9, e 46,9 e os fatores associados a maior risco de mortalidade foram clearence < 60, Killip ≥ 2 e angioplastia sem sucesso. O risco de mortalidade, AVC e eventos cardiovasculares maiores foram mais altos nesta população quando comparado aos com IAM com supra sem TAVI prévia.

Discussão e conclusão

Paciente submetidos a TAVI tem baixa ocorrência de IAM com supra de ST e quando o tem, chegam rapidamente ao hospital, provavelmente por já terem diagnóstico de doença cardíaca. Porém, o tempo porta balão e a taxa de angioplastia sem sucesso é maior neste grupo de pacientes e tem correlação com a mortalidade, que foi bastante alta tanto no intra-hospitalar (25%) quanto no seguimento (33%). O insucesso da angioplastia pode estar relacionado a dificuldade de acesso a coronária devido a presença da prótese.

Além disso, outros motivos que podem ter contribuído para este desfecho pior podem ser a idade mais avançada dos pacientes e a apresentação inicial mais instável, com sinais de IC, choque cardiogênico e PCR, o que também contribuiu para a não realização de estudo invasivo em uma parte dos pacientes.

É importante ressaltar que os pacientes deste estudo eram de risco intermediário e alto e estes achados podem não se aplicar aos pacientes com TAVI de baixo risco.

Concluindo: IAM com supra pós-TAVI é raro, porém com desfecho pior. Mais estudos são necessários, principalmente na tentativa de técnicas que facilitem o acesso à coronária para realização de angioplastia nestes casos, técnicas no implante da prótese que possam diminuir a ocorrência de complicações como a embolia de coronária, além de estudos que avaliem o melhor meio para manejo do infarto não aterotrombótico.

Referências bibliográficas:

• Faroux F, et al. ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Following Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2021 May, 77 (17) 2187–2199. doi: 10.1016/j.jacc.2021.03.014