Hérnia de Hiato

Todo cirurgião envolvido em hérnias de hiato possui o dilema do que fazer quando um paciente operado pelo próprio apresenta alguma recidiva sintomática da doença do refluxo. Devemos ter em mente que é muito utópico um cirurgião não apresentar falhas terapêuticas e é sempre mais fácil alegar falhas a terceiros.  

Diante de um quadro de recidivas de sintomas, devemos primeiramente saber ou tentar identificar um ponto de falha na consulta inicial adotada, especialmente nos casos de hérnia de hiato, uma revisão do vídeo da cirurgia é sempre aconselhável.  

Ao se falar de recidivas de hérnia, o primeiro tópico que vem à cabeça de todos é o uso de tela. Isso é especialmente comum e útil nos casos de hérnias da parede abdominal, onde o uso de tela apresenta uma elevada vantagem, com inúmeros trabalhos evidenciando uma grande força estatística do seu uso.  

Porém, isso não é bem verdade quando falamos de hérnias de hiato. O uso indiscriminado de tela no hiato não demostrou benefícios a longo prazo, quando comparado simplesmente à sutura da crura diafragmática, e, pior, gerava mais sintomas indesejados que aqueles onde a tela não foi implantada. 

Um trabalho publicado em 2024 na revista Hernia comparou o uso de telas PH4B, com sutura apenas nos pacientes com recidiva de doença do refluxo. 

 

Matérias e métodos 

Estudo retrospectivo, com dados coletados de forma prospectiva em duas instituições acadêmicas incluiu apenas pacientes maiores de 18 anos com recidiva da hérnia maiores que 2cm.  

Para objeto do trabalho foram criados dois grupos, aqueles que apenas suturaram o pilar diafragmático e outro que além da sutura foi realizado o implante de tela PH4B (Phasix ST ®). Todas as suturas foram realizadas com pontos inabsorvíveis de poplipropileno. A tela foi posicionada em formato de “U”. 

 

Resultados  

Ao total, 149 pacientes foram operados sendo que 104 foram incluídos para análise, destes, 60 (57,7%) tiveram o implante de tela e 44 (42,3%) apenas a sutura.  

Apesar da maioria dos dados demográficos serem semelhantes entre os grupos, aqueles que implantaram a tela tinham uma tendencia de possuírem hérnias de maior volume (4,1 x 3,7 ; p=0,07).  A análise estatística demostrou uma equivalência na recidiva com uma mediana de 20 meses e 24 meses com p=0,24.   

No entanto, a análise dos questionários de qualidade de vida apresentou uma grande diferença entre os grupos, com melhor pontuação para o uso de tela com diferença significativa (p=0,023 e p<0,001), nos dois questionários aplicados.  

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Discussão  

A cirurgia de redo é fatível com níveis de complicação aceitáveis e o implante de tela de PH4B não demostrou aumento nas morbidades cirúrgicas. Além disso, a camada de componente separador presente na tela utilizada pode contribuir para a não aderência de alças na região do hiato, diminuindo ainda mais possíveis complicações.  

Os dados referentes ao uso de telas no hiato são conflitantes e muitos dados de complicações relacionadas à tela são devidas ao uso de telas inabsorvíveis. Na população desse estudo, com a observação longa, não se foi observada complicações diretamente relacionadas ao uso de tela como erosões esofagianas, estenoses e abcessos. A taxa de recorrência global, com uso de tela, foi de 20% aproximadamente, o que se aproxima do que é publicado na literatura sobre o assunto.  

Apesar de todas as limitações inerentes ao desenho desse estudo, a reoperação com uso de tela é segura e pode apresentar alguns benefícios quando comparada à sutura isolada.  

 

Para levar para casa 

É sempre desafiador as reoperações de cirurgias do hiato. O uso dessa nova tela ainda não é a solução mágica que todos almejavam, no entanto não tem demonstrado as mesmas complicações que as demais telas apresentaram a longo prazo. É preciso mais trabalho para determinar o real benefício em diferentes cenários.   

 

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