Cuidados pré-operatórios para redução de complicações em cirurgias de coluna

Atualmente existe um grande número de pacientes com patologias da coluna vertebral, tanto em tratamento conservador como em tratamento cirúrgico. Em relação aos pacientes que necessitam de terapêutica invasiva, além das complicações inerentes a cirurgias da coluna que, na maioria das vezes, é de grande porte, gerando a necessidade de cuidados intensivos tanto no período intraoperatório como no pós-operatório, há um grande aumento no custo hospitalar devido às complicações encontradas.

Portanto, para reduzir a incidência de complicações, principalmente as relacionadas a infecções pós-operatórias e consequentemente o custo da internação, é muito importante que o paciente seja bem avaliado no período pré-operatório a fim de promover a modificação de fatores de risco inerentes ao paciente que podem ser alterados ou compensados antes da realização do procedimento. Entre esses fatores podemos citar: sobrepeso, deficiência de nutrientes, diabetes, anemia, falta de vitamina D e tabagismo. Além desses fatores, também podemos incluir o fator psicológico, que bem tratado previamente otimiza a recuperação do paciente.

Obesidade

Pacientes com sobrepeso e obesidade vêm sendo um desafio para as equipes de cirurgias de coluna, uma vez que a obesidade por si só representa um grande fator de risco para complicações pós-operatórias. Além disso, é de conhecimento geral que pacientes obesos também têm uma chance maior de apresentar outras comorbidades concomitantes, como diabetes e hipertensão, que contribuem para o aparecimento de mais complicações intra e pós-operatórias.

Um estudo realizado pelo Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT), durante quatro anos, demonstrou uma alta incidência de complicações em pacientes com obesidade, principalmente com IMC > 35 kg/m² em relação ao maior tempo cirúrgico e a maior incidência de infecções e revisões cirúrgicas no período pós-operatório.

Como a obesidade é um fator de risco modificável, incluir os pacientes com sobrepeso em um programa de reprogramação alimentar para redução de peso não cirúrgico é um cuidado pré-operatório bastante válido em pacientes candidatos a cirurgias de coluna. Além disso, muito estudos comprovam que a própria perda de peso per si já contribui para a melhora da própria patologia, muitas vezes não necessitando de cirurgia.

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Desnutrição ou deficiência nutricional

Em cirurgias ortopédicas, assim como em neurocirurgias, utiliza-se como parâmetro de desnutrição a análise laboratorial de determinados elementos, como a albumina, transferrina e a contagem de linfócitos totais. Valores de albumina < 3,5 g/dL, transferrina < 200 mg/dL e linfócitos totais < 1.500 cels/mm³ são preditores de deficiência nutricional. Estudos com análises retrospectivas com mais de 100 pacientes demonstraram um alto índice de infecção pós-operatória em pacientes mal nutridos.

Pacientes que serão submetidos a cirurgias de coluna e apresentam exames laboratoriais com valores baixos desses marcadores devem ser encaminhados previamente a uma consulta com um departamento de nutrição para melhorar seu estado nutricional e, consequentemente, diminuir as chances de infecções no pós-operatório.

Diabetes ou hiperglicemia

A diabetes, assim como a obesidade, é um fator de risco isolado para a maior incidência de infecções no pós-operatório. Tanto a diabetes propriamente dita, como a hiperglicemia, diminuem o aporte de oxigênio aos tecidos levando a uma hipóxia e isquemia tecidual. O melhor parâmetro utilizado para o controle e screening de hiperglicemia é a hemoglobina glicada, que deve permanecer abaixo de 8%. Além disso, o aumento da glicemia promove uma desregularização no sistema de modulação da resposta ao estresse cirúrgico tanto no eixo hipotálamo-pituitário-adrenal como no sistema nervoso simpático, levando a uma interrupção do mesmo.

O ideal é tentar manter os níveis de glicemia venosa entre 140-200 g/dL utilizando tanto insulina subcutânea em pacientes mais estáveis como infusão contínua de insulina em pacientes descompensados. Um apropriado screening da hemoglobina glicada e uma manutenção dos níveis adequados de glicose no período intraoperatório contribuem para a diminuição de complicações e custo em cirurgias de coluna.

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Anemia

A anemia é definida como hematócrito abaixo de 38% ou taxas de hemoglobina abaixo de 12 g/dL para mulheres e abaixo de 13 g/dL para homens. Está intimamente relacionada a uma maior taxa de transfusão sanguínea intra e pós-operatória, com complicações inerentes à transfusão assim como aumento de complicações pós-operatórias e aumento da mortalidade independente da sua severidade. A identificação e o tratamento pré-operatório da anemia em pacientes candidatos a cirurgias eletivas de coluna, assim como cuidados intraoperatórios para minimizar o sangramento cirúrgico, evitam potenciais transfusões sanguíneas e diminuem a morbimortalidade.

O tratamento pré-operatório pode ser realizado com a identificação da causa da anemia e posterior reposição de ferro, podendo ser por via oral ou parenteral. Além disso, o uso de eritropoietina também é bem indicado.

Vitamina D

A vitamina D é um esteroide lipossolúvel que ajuda no carreamento de cálcio e fosfato para os ossos. A deficiência dessa vitamina deve-se à falta de exposição solar ou a alguma alteração na absorção intestinal. Pacientes com deficiência de vitamina D podem desenvolver osteoporose, um fator bastante desafiador para a instrumentação e fusão óssea em cirurgias de coluna. Níveis laboratoriais de 25-hidroxivitamina D abaixo de 20 ng/dL é considerado deficiência e deve ser reposto.

A reposição da vitamina D pode ser realizada com suplementação oral de 50.000 UI de vit. D por semana, durante oito semanas ou 800 UI/dia de vit. D associada a 1.200 mg de cálcio por via oral, principalmente em pacientes acima de 50 anos. Estudos recomendam a suplementação de vitamina D e cálcio por um período de três meses antes da cirurgia e continuação da suplementação por um a dois anos após o procedimento.

Nicotina

O tabagismo e uso de nicotina é mundialmente conhecido como uma das substâncias que mais causam danos ao organismo, tanto pela OMS como pelas sociedades oncológicas mundiais. A nicotina tem diversos efeitos deletérios, principalmente em relação à baixa perfusão tecidual, retardamento na cicatrização, dificuldade de fusão óssea e diminuição da efetividade do sistema imunológico.

Os pacientes que estão elegíveis para cirurgias eletivas de coluna vertebral devem ser profundamente estimulados pela equipe cirúrgica a suspender o uso do tabaco por um período de, no mínimo, um mês antes do procedimento e de três a quatro meses após o procedimento. Estudos demonstram que a manutenção da suspensão da nicotina no período pós-operatório é muito mais relevante e contribui para a diminuição de complicações e da morbimortalidade. O uso de substitutos, como adesivos de nicotina, cigarros eletrônicos sem nicotina e chicletes, mostraram-se bastante eficazes.

Fatores psicológicos e abuso de opioides

Muitos pacientes elegíveis para cirurgias de coluna apresentam uma instabilidade emocional grande, principalmente relacionada às expectativas da cirurgia e pós-operatório. É bastante compreensível que pacientes relatem muito medo e ansiedade em torno de cirurgias que envolvam a coluna vertebral. Além disso, muito desses pacientes já vêm fazendo uso frequente e por longos períodos de medicações opioides para controle da dor. Estudos demonstram que a utilização de opioides por um período superior a seis meses antes do procedimento irá persistir no pós-operatório, aumentando a estadia, as chances de complicações e o custo hospitalar. A instabilidade emocional junto com o abuso de opioides contribuem para um pós-operatório mais complicado e arrastado.

Uma intervenção com equipe de psicólogos e psiquiatras para minimizar e mitigar os possíveis medos e crenças prejudiciais é muito importante no preparo pré-operatório desses pacientes. O encaminhamento para um serviço especializado em controle da dor também contribui para uma menor adesão à terapia medicamentosa com opioides, diminuindo o abuso e a dependência a essas medicações. Além disso, vale ressaltar que a saúde mental tem um papel muito importante na percepção da dor, onde depressão e ansiedade estão intimamente relacionadas ao uso crônico de opioides no pós-operatório.

O preparo adequado de um paciente candidato à cirurgia de coluna vertebral requer muita atenção e uma equipe multidisciplinar, porém a redução de complicações previsíveis por um screening clínico adequado contribuiu significativamente para um pós-operatório de sucesso para cirurgias da coluna.

Referências bibliográficas:

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