Controle glicêmico no peroperatório: qual o manejo correto? – Especial Risco Cirúrgico

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O estresse cirúrgico desencadeia uma resposta endócrino-metabólica ao trauma, promovendo, entre outros efeitos, liberação de catecolaminas (noradrenalina e adrenalina), pico de secreção do GH, cortisol e glucagon, bem como ativação da produção de citocinas com resposta inflamatória sistêmica. O efeito final é o aumento do catabolismo proteico, glicogenólise, gliconeogênese e, por fim, hiperglicemia. Por isso, o texto de hoje do Especial Risco Cirúrgico vai falar sobre o controle glicêmico.

A hiperglicemia pode ser deletéria no per e pós-operatório, pois está associada com poliúria, desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos, maior predisposição à infecções (com destaque para urina e ferida operatória) e redução da cicatrização (leia-se: risco de fístula e deiscência). Diversos trabalhos na literatura correlacionam hiperglicemia e complicações pós-operatórias. Contudo, há dúvida quanto ao limite ideal da glicemia.

Cada fonte que você consultar provavelmente trará valores diferentes. O mais comum (frisa-se: mais comum, não é consenso) é procurar manter a glicemia até 200 mg/dl, sendo que valores > 400 mg/dl são indicativos de suspensão da cirurgia. Um grande problema é que a hipoglicemia (< 60-70 mg/dl) é tão ou mais deletéria que a hiperglicemia e os protocolos de controle estrito da glicemia, mantendo-a < 110 mg/dl, não conseguiram mostrar benefícios superiores aos riscos e hoje são utilizados apenas excepcionalmente.

Veja também: ‘Especial Risco Cirúrgico: como estratificar o risco cardiovascular’

O paciente diabético será seu grande “cliente” no manejo da glicemia. O primeiro passo é a avaliação do seu estado basal/usual no pré-operatório. Quanto mais eletiva a cirurgia que o paciente pretenda realizar, mais tempo você terá para equilibrar a glicemia. Solicite uma glicemia de jejum e a hemoglobina glicada. Os alvos de glicose no pré-operatório são:

Parâmetro	Ideal	Aceitável
Glicemia de jejum (mg/dl)	< 140-180	< 200-250
Hemoglobina glicada (%)	< 7-7,5	< 8,0

O próximo passo é classificar o diabetes do seu paciente e o tempo/complexidade da cirurgia:

Diabetes:

• Tipo 1: há necessidade de insulina basal, pelo alto risco de cetose.
• Tipo 2: tem secreção endógena de insulina, que apenas não é capaz de corrigir a glicemia, e se o procedimento for curto e simples, bastará suspender as drogas orais e monitorar a glicemia.

Cirurgia:

• Curta e/ou pequeno porte: procedimentos de até 2 horas.
• Longa e/ou grande porte: procedimentos > 2 horas de duração e/ou com resposta endócrino-metabólica prevista como relevante. Inclui as cirurgias abdominais e torácicas, neurocirurgia, cirurgias ortopédicas de quadril, bem como procedimentos urológicos abertos (nefrectomia, prostatectomia radical e cistectomia).

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Após ler o algoritmo, você deve estar se perguntando: e aquele diabético tipo 2, que usa drogas orais e uma NPH à noite? Bem, as diretrizes não contemplam, em sua maioria, este caso específicos. A dica é avaliar a glicemia basal e na internação:

• Alta (>140): deixe a NPH na véspera à noite em sua dose normal e suspenda os hipoglicemiantes orais no dia da cirurgia. Monitore a glicemia e administre insulina regular se necessário, lembrando de usar um esquema mais “light” pois o paciente estará em dieta zero no dia da cirurgia.
• Boa (< 140): suspenda a NPH da noite anterior à cirurgia, bem como os hipoglicemiantes orais no dia da cirurgia. Monitore a glicemia e seja ainda mais cuidadoso no esquema de insulina regular “SOS”.

Dicas úteis:

1. Lembre-se também de monitorar hidratação, gasometria arterial (a acidose é um importante parâmetro que a hiperglicemia está excessiva), eletrólitos e diurese!
2. Há endocrinologistas que preferem dois ou três dias antes da cirurgia trocar a insulina de ação longa (ex: glargina), por NPH, a fim de reduzir o risco de hipoglicemia, principalmente quando há previsão de jejum prolongado após a cirurgia (ex: cirurgias de ressecção intestinal).

Veja mais: ‘Como fazer a reposição de corticoides no peroperatório? – Especial Risco Cirúrgico’

Referências:

• Sudhakaran S, Surani S. Guidelines for Perioperative Management of the Diabetic Patient. Surgery Research and Practice 2015. https://dx.doi.org/10.1155/2015/284063.
• Silva Junio JM, Malbouisson LM. Cuidados Perioperatórios no Paciente Cirúrgico de Alto Risco. Atheneu, São Paulo, 2015, 1ª edição.