Como fazer a reposição de corticoides no peroperatório? – Especial Risco Cirúrgico

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Neste especial, já discutimos como estratificar o risco cardiovascular de um paciente para uma cirurgia não cardíaca, e falamos sobre tratamento e profilaxia farmacológica.

O próximo assunto é a reposição de corticoide no peroperatório, algo controverso na medicina, para o qual as evidências disponíveis são fracas. Desse modo, é importante que você se mantenha atualizado, pois novos estudos podem mudar paradigmas importantes. Procuramos aqui montar um texto prático para ajudar você no risco cirúrgico do seu paciente.

Etapa 1: identifique a população em risco

O risco de insuficiência adrenal no peroperatório é baixo. Há, inclusive, autores que acham isso um “mito” e defendem que devemos apenas manter a dose usual de corticoide que tudo ficará bem. Mas o mais comum é dividir o paciente em 4 grupos, baseado no uso corrente ou nos últimos 12 meses de corticoide:

Baixo Risco

• Uso corticoide há menos 3 semanas
• Doses matinais prednisona < 5 mg/dia
• Doses dias alternados de prednisona < 10 mg/dia

Risco Intermediário

• Doses matinais prednisona entre 5 e 20 mg/dia há mais 3 semanas
• Dose vespertina/noturna de prednisona (qualquer dose, inclusive < 5 mg/dia)

Alto Risco

• Prednisona diária > 20 mg/dia há mais 3 semanas
• Presença de síndrome de Cushing (incluindo a iatrogênica/medicamentosa)

Corticoide tópico: a maioria dos autores considera esse grupo como baixo risco. Contudo, outros defendem que o risco é intermediário quando há utilização por mais de 3 semanas de:

• Fluticasona inalatória ≥ 750 mcg/dia
• Corticoide tópico de alta potência ≥ 2g/dia
• Corticoide injetável articular ou na coluna

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Etapa 2: defina estratificação

Baixo risco: não são necessários novos exames e não é necessária reposição especial no peroperatório.

Risco intermediário: aqui é onde está a briga. Parte dos autores defende a testagem do eixo hipotalâmico-hipofisário e outra parte defende a reposição universal, mais simples, menos custosa e mais rápida.

Se você optar pela testagem, faça coleta do cortisol basal (antes 8h da manhã):
< 5 mg/dl = faça reposição
5 a 10 mg/dl = teste do ACTH (cortrosina)
> 10 mg/dl = não é necessária reposição

Alto risco: é necessária reposição. Vá para etapa 3.

Etapa 3: decida o esquema posológico

Cirurgia de pequeno porte (catarata e ambulatoriais), opções são:

• Manter dose usual.
• Usar o dobro da dose no dia da cirurgia.
• Repor hidrocortisona 25 mg EV na indução anestésica.

Cirurgia de médio porte:

• Hidrocortisona 50 mg EV na indução anestésica e 25 mg EV 8/8h por 24h (3 doses após cirurgia).

Cirurgia de grande porte:

• Hidrocortisona 75-100 mg EV na indução anestésica e 50 mg EV 8/8h por 24-48h. No final, pode ir decrescendo a dose gradualmente ou interromper de imediato.