Cirurgia laparoscópica: qual a melhor técnica de bloqueio do plano transverso do abdome?

A cirurgia laparoscópica revolucionou a cirurgia moderna, em especial ao excelente controle da dor no pós-operatório imediato, mas também em todos os benefícios envolvidos. Porém, mesmo com esta melhora substancial, ainda há espaço para melhorias e não é infrequente realizar infiltrações com anestésico local dos portais de acesso para reduzir ainda mais a dor e uso de analgésico.

Com a popularização do uso de ultrassom pelos anestesiologistas, foi desenvolvida a técnica de bloqueio do plano transverso abdominal (TAP Block), que seria alternativa ao bloqueio epidural, o qual normalmente não é indicado após cirurgias laparoscópicas.

Ainda mais recente é a descrição da técnica de bloqueio do plano transverso, porém ao invés de ser guiada pela ultrassonografia seria realizada pelo próprio cirurgião durante a laparoscopia, sem a necessidade de uso do ultrassom.

O objetivo deste trabalho foi comparar a técnica de bloqueio laparoscópico (L-TAP) com as demais já consagradas.

Cirurgia laparoscópica

O método utilizado foi a revisão sistemática de trabalhos randomizados envolvendo a técnica laparoscópica de bloqueios do plano transverso do abdome.

O primeiro desfecho a ser observado foi o score de dor em repouso e em movimentos em 24h de pós-operatório. Desfechos secundários seriam o escore de dor em outros momentos até 48h de pós-operatório, uso de opioide, íleo, náusea, entre outros.

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Resultados

Foram identificados 19 estudos clínicos randomizados perfazendo um total de 1.983 pacientes no grupo laparoscópico e 1.004 no grupo controle. O momento de realização da técnica também variou entre os estudos, sendo dez realizaram o bloqueio no inicio do procedimento cirúrgico e oito ao término (um estudo realizou infusão contínua por 24h).

Os grupos controles variaram entre os estudos e poderiam ser: nenhum tratamento, placebo, infiltração local de anestésico (ILA), US-TAP Block; cada um destes controles foram analisados separadamente.

Discussão

Os dados deste estudo demostraram resultados comparáveis entre a técnica guiada por US ou pela laparoscopia, em termos de dor, consumo de analgésico e náuseas. Já ao se comprar L-TAP com ILA, identificou melhor escores com a técnica L-TAP no pós-operatório imediato e nas 4h iniciais, porém sem diferença com 24 e 48 de observação.

Esta melhora do controle da dor nos momentos iniciais levara a um menor consumo de opioide e consequentemente menor náusea no pós-operatório do grupo L-TAP.

Em nenhum estudo desta meta análise foi reportado eventos adversos provenientes tanto da técnica L-TAP, como US-TAP. Em relação aos custos, o US-TAP acredita-se ser 3,5 vezes mais caro que a técnica de infiltração local, com a maior parte dos custos provenientes da agulha de peridural utilizada e do equipamento de ultrassom, enquanto a técnica L-TAP pode possuir custos semelhantes a ILA.

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Conclusões

Esta revisão sistemática permite afirmar que o bloqueio guiado por laparoscopia é tão eficaz quanto o uso do ultrassom para realizar o bloqueio do plano transverso. Esta técnica pode se tornar rotina como controle da dor no pós-operatório, no entanto é necessário mais estudos para comprovar sua eficácia e determinar a padronização da técnica.

Sem dúvida a técnica de infiltração local é a mais fácil e mais rápida de ser empregada, e talvez em determinadas situações possa ser o método de escolha. Porém também é necessário determinar quais pacientes teriam um melhor benefício de bloqueios mais amplos de acordo com a cirurgia realizada, o tempo cirúrgico ou qualquer outro fator que possa auxiliar nesta escolha.

Referências bibliográficas:

• Hamid HK, Emile SH, Saber AA, Ruiz-Tovar J, Minas V, Cataldo TE, Laparoscopic-Guided Transversus Abdominis Plane Block for Postoperative Pain Management in Minimally Invasive Surgery: Systematic Review and Meta-Analysis, Journal of the American College of Surgeons (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2020.05.020.