Acalasia: abordagem por dilatação endoscópica ou cirurgia de Heller?

A acalasia é uma das patologias cujo tratamento ideal ainda não foi estabelecido. Sabemos que ainda não é possível determinar a cura, apenas conseguimos os controles de seus sintomas.

Também em relação ao tratamento, o uso de medicações isoladas, não se mostraram efetivas e duradouras, normalmente podem ser utilizados como pontes para tratamentos mais definitivos. Os dois tratamentos com mais estudos e resultados duradouros envolvem o rompimento das fibras circulares na região do cárdia, sendo que um é endoscópico e outro cirúrgico.

O trabalho apresentado compara os resultados a longo prazo da dilatação endoscópica pneumática (DP) com a cirurgia de Heller laparoscópica (HL), uma vez que são os métodos mais utilizados.

Tratamentos para acalasia

Entre 2000 e 2005 , 53 pacientes com acalasia recém diagnosticada e sem tratamento prévio foram alocados randomicamente para tratamento por DP ou HL. Todos os pacientes foram seguidos por um tempo mínimo de 120 meses, e ao final permaneceram 23 pacientes no grupo DP e 20 HL.

O desfecho primário analisado foi o número acumulado de falhas de tratamento para o controle de sintomas do paciente. Além disso, também foi analisado, através de questionários específicos para disfagia, a qualidade de vida do paciente.

Resultados

Aos 60 meses de observação, dez pacientes (36%) do grupo DP e dois ( 8%) do grupo LH foram classificados com falha no tratamento (p=0,016). Ao final do período de observação (>10 anos), os números eram 13 (57%) e quatro (20%) respectivamente para DP e LH.

Em relação aos questionários de qualidade de vida e sintomas, não houve diferença estatística na análise dos resultados quanto a disfagia, no entanto houve uma maior queixa de refluxo após três anos de observação (p=0,013) e também maior consumo de inibidores de bomba da próton (p=0,02), no grupo da dilatação pneumática.

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Discussão

Este estudo é singular no que tange ao tempo de observação, e demonstrou um benefício a longo prazo em favor da cirurgia de Heller. O método de análise por acúmulo de falhas de tratamento também é único na análise de pacientes com acalasia, este mesmo modelo foi utilizado na validação do tratamento endoscópico da doença do refluxo.

Pacientes com falhas terapêuticas e questões obstrutivas foram encaminhados para novo tratamento. Caso fosse utilizada esta pontuação no momento da falha, poderia fortalecer o benefício do HL sobre a dilatação.

Em conclusão, o presente estudo fortalece o benefício da cirurgia de Heller sobre a dilatação pneumática em pacientes com acalasia idiopática.

Para levar para casa

A discussão sobre acalasia é longa e não será apenas um artigo com 43 pacientes que irá definir o padrão de conduta a ser adotado. Sabemos que ambos métodos funcionam, e é comum alternar entre eles quando apresentam falhas.

Particularmente e corroborando os achados do artigo, sou da opinião de que iniciar com a modalidade cirúrgica, especialmente em pacientes jovens, pode ser uma boa abordagem.

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Referências bibliográficas:

• Sediqi E, Tsoposidis A, Wallenius V, et al. Laparoscopic Heller myotomy or pneumatic dilatation in achalasia: results of a prospective, randomized study with at least a decade of follow-up. Surg Endosc. 2021;35(4):1618-1625. doi: 10.1007/s00464-020-07541-4