Cirurgia bariátrica e redução do risco cardiovascular em idosos

A cirurgia bariátrica é a modalidade de tratamento mais eficaz em termos de perda de peso sustentada em pacientes com obesidade. Devido a pouca eficácia no tratamento clínico em pacientes com IMC acima de 40 kg/m²  (sobretudo até o período antes do surgimento de agonistas de GLP-1 e de novas moléculas em desenvolvimento, como a tirzepatida – um agonista dual de GIP e GLP-1), diversas técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas e estudadas. A modalidade mais empregada atualmente no Brasil é o bypass gástrico com reconstrução em Y de Roux, seguida pelo sleeve.

Diversos estudos clássicos, como o SOS, provaram que a cirurgia, quando bem indicada, pode levar à perda de peso sustentada e melhora do perfil cardiovascular. O SOS é uma coorte baseada no banco de dados da Suécia. E não é infrequente vermos novos estudos com análises de longo prazo dessa coorte, demonstrando benefícios na população que foi submetida à cirurgia quando comparados aos controles, com obesidade, que nunca foram operados, inclusive com evidência de redução de mortalidade. Isso mesmo.

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Relembrando as indicações de cirurgia bariátrica

A indicação para cirurgia bariátrica, no entanto, não pode ser banalizada. É preciso respeitar as indicações e contraindicações. De acordo com a ABESO, está indicado cirurgia bariátrica quando o paciente tem IMC ≥ 40 kg/m² ou ≥ 35 e, pelo menos, uma comorbidade associada à obesidade que justifique (por exemplo, HAS, DM ou apneia do sono), após comprovada a intratabilidade clínica em seguimento com endocrinologista por dois anos.

Benefícios cardiovasculares a longo prazo

Já há um entendimento que a cirurgia bariátrica diminui a mortalidade, sobretudo considerando-se a redução de eventos cardiovasculares. No entanto, a grande maioria dos estudos não envolve a população idosa. Buscando esclarecer os benefícios cardiovasculares da cirurgia, a longo prazo, nesta população, foi publicado no Journal of the American College of Cardiology (JACC) uma coorte baseada nessa população.

O estudo

A coorte incluiu 189.770 pacientes norte-americanos, pareados de acordo com idade, sexo (70% feminino), grau de obesidade (média de IMC: 44 +/- 7 kg/m²) e comorbidades. O seguimento médio foi de quatro anos. Para selecionar um perfil de pacientes mais idosos, o estudo utilizou o banco de dados do Medicare (EUA). Os procedimentos cirúrgicos foram realizados entre 2013 e 2019. Foram excluídos os participantes que tivessem mais de 75 anos, história prévia de insuficiência cardíaca ou menos de um ano de seguimento prévio no Medicare. Portanto, a idade média dos participantes foi de 62,33 ± 10,62 no grupo cirúrgico e 62,33 ± 10,62 no grupo não cirúrgico. Não foi estabelecida uma idade como critério de inclusão, porém pelos dados é possível concluir que os mais jovens incluídos tinham por volta de 52 anos. Também foi realizada uma análise de subgrupos nos participantes com idade entre 65 e 75 anos.

O desfecho primário analisado (mortalidade) foi favorável à cirurgia bariátrica, mostrando redução no risco (9,2 vs 14,7 por 1000 pessoas/ano), com um Hazard Ratio (HR) de 0,63 (0,6 – 0,66, IC 95%), um dado que chama a atenção. O grupo que realizou cirurgia bariátrica também teve menor incidência de insuficiência cardíaca (HR 0,46; 0,44-0,49, IC 95%), infarto agudo do miocárdio (0,63; 0,59 – 0,68; IC 95%) e acidente vascular cerebral (HR 0,71; 0,56-0,79; IC 95%). Como descrito no estudo, assumindo que houve uma associação causal entre o desfecho e a cirurgia, o NNT para prevenir uma morte foi de 64 e para prevenir um evento cardiovascular maior (morte, IAM ou AVC) foi 15!

Os benefícios se mantiveram no subgrupo entre 65 e 75 anos (n = 83.090), havendo redução em todos os desfechos maiores (P < 0,001 para todos):

• Mortalidade por todas as causas: HR: 0.64; 95% CI: 0.60-0.70
• IC (HR: 0.52; 95% CI: 0.48-0.55)
• IAM não fatal (HR: 0.70; 95% CI: 0.64-0.78)
• AVC não fatal (HR: 0.76; 95% CI: 0.67-0.87

Conclusões

Parece haver benefício na cirurgia bariátrica mesmo quando realizada de forma mais tardia, próxima aos 60 anos. Importante destacar que este foi um estudo observacional, porém considerando outras evidências favoráveis à cirurgia bariátrica e a dificuldade e limitações até mesmo éticas em se realizar um estudo randomizado com o propósito de avaliar os benefícios desse procedimento, parece uma boa evidência para que não esqueçamos que mesmo os mais idosos podem se beneficiar de forma significativa de abordagens para perda de peso de forma sustentada, sobretudo da cirurgia bariátrica quando indicada.