Acúmulos tumorais vão além do TNM

Sem dúvida a classificação TNM é a mais aceita e utilizada, com aplicabilidade em diversas áreas da oncologia. É uma classificação intuitiva, baseada em parâmetros histológicos que permite estadiar a doença. A maior vantagem dessas classificações é a padronização de tratamentos e assim proporcionar melhores resultados.  

Quanto mais nos aprofundamos nos detalhes, mais as classificações ficarão deficitárias, deixando falhas que podem gerar dúvidas. Por exemplo, dois pacientes distintos podem possuir a mesma classificação T2N1, no entanto, um possuir invasão perineural com depósitos tumorais e o outro não possuir nenhum desses dois achados. Estes dois pacientes possuem o mesmo prognóstico oncológico? Pela frieza da classificação TNM poderíamos dizer que sim, mas pela prática médica sabemos que não possuem. 

Já é notório da prática clínica que fatores histopatológicos, além da classificação TNM, são utilizados como coadjuvantes para decisões sobre tratamento complementar. O trabalho publicado no British Journal of Surgery tenta ir um pouco além ao analisar se um desses fatores considerados coadjuvantes, tem um poder independente no prognóstico oncológico.  

A base deste estudo foram os tumores colorretais que ao longo dos anos já de demonstrou que a decisão terapêutica é baseada não somente no fenótipo da lesão como também no genótipo, pois mutações genéticas podem alterar o tipo de tratamento a ser oferecido, independente dos achados no histopatológico.  

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Métodos 

Estudo retrospectivo que utilizou o banco de dados de tumores colorretais da Suécia a fim de avaliar se a presença de depósitos tumorais pode influenciar negativamente o desfecho a longo prazo. O desfecho primário determinado foi sobrevida global, metástases ou recorrência local. Depósitos tumorais são considerados acúmulos de células tumorais na área de drenagem linfática do tumor, porém sem nenhuma evidência de tecido linfático ao redor.  

Resultados 

Foram coletados os dados dos pacientes operados entre janeiro de 1996 a dezembro de 2019, e após as exclusões necessárias permaneceram 14.154 pacientes para análise e destes 1702 (12%) possuíam depósitos tumorais.  

Esses pacientes com depósitos tumorais estavam mais frequentemente relacionados a tumores do cólon direito e apresentavam outros fatores de pior prognóstico, como a margem circunferencial, invasão linfática/neural e tumor de maior grau. O tempo de observação dos pacientes com depósitos tumorais foi discretamente menor que aqueles que não possuía.,    

Os pacientes com depósitos tumores múltiplos possuíam um maior risco de morte, além de metástase à distância comparado com aqueles que possuíam apenas 1 depósito tumoral (p<0,001). O risco de óbito em pacientes com apenas 1 depósito em 5 anos era de 21% enquanto aqueles com 5 ou mais, o risco subia para 51%. O mesmo aumento linear também foi observado para metástase (11%-54%) e recorrência local (3%-12%). Essa associação foi confirmada com a análise multivariada. 

Discussão 

Esse foi um dos primeiros estudos a demonstrar a associação negativa entre depósitos tumorais e prognóstico a longo prazo. A análise estatística também foi possível demonstrar a associação de incremento linear do número de depósitos tumorais com o pior prognóstico das pacientes, sendo aqueles com pior prognóstico oncológico, aqueles com maior número de depósitos.  

Outros estudos já haviam feito a associação de depósitos tumorais com o pior prognóstico, porém neste foi possível determinar que o número de depósitos também influencia diretamente o desfecho. Houve uma baixa associação entre os depósitos tumorais e a recorrência local, e isso pode sugerir que os outros fatores relacionados a mal prognóstico local podem ter uma influência maior que a presença dos acúmulos tumorais neste cenário.  

Este não é o primeiro estudo a alertar a necessidade de incorporar outros critérios como o acúmulo tumoral nos protocolos de estadiamento para assim determinar o melhor tratamento a ser proposto. Mesmo neste trabalho demonstrando a associação linear entre o número de depósitos tumorais e o pior desfecho, ainda não se possui consenso dos critérios a serem utilizados neste cenário. 

Em conclusão, foi demonstrado que o número de depósitos tumorais possui uma associação negativa com sobrevida e metástase à distância, independente do status linfonodal.  

Para levar para casa 

Este estudo apenas comprova que as terapêuticas da medicina são dinâmicas. Reforça a necessidade de atualização constante por todos os profissionais envolvidos e que os protocolos servem para guiar a terapêutica, porém alguns dados estão apenas nas entrelinhas.