Abordagem da colangite aguda

A abordagem de pacientes com colangite requer uma equipe multiprofissional, visto que há diversas formas de sanar o quadro. Por definição, para ocorrer colangite, é fundamental que haja algum grau de obstrução do fluxo biliar para o duodeno, e normalmente o principal fator é a presença de cálculos.   

Os tumores, mesmo com obstrução completa do colédoco, cursam com colangite em uma menor frequência. Algumas teorias tentam explicar essa constatação, como a infecção ascendente pela papila e, com isso, um tumor que bloqueia essa “subida” das bactérias através do colédoco. A outra teoria se baseia no fato de os cálculos serem colonizados por bactérias, causando a interrupção do fluxo biliar e disponibilizando a proliferação bacteriana contida.   

O grande trabalho, e que define as principais condutas sobre colangite, é o Guideline de Tóquio de 2018, modalidade mais aceita até hoje.  

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Diagnóstico  

Nos livros de texto, sabemos que o diagnóstico de colangite é baseado na tríade de Charcot (febre, dor e icterícia), no entanto esta possui uma baixa sensibilidade (25%), com uma especificidade de 90%. Aguardar o paciente possuir todos os elementos da tríade pode agravar o quadro e levar o paciente à Pêntade de Reynolds, que associa hipotensão e confusão mental ao quadro.  

Para facilitar o diagnóstico, o Guideline associa uma tabela de critérios:  

Critério
A – Inflamação Sistêmica	A1 – Febre ou Calafrios	Tax >38oC
	A2 – Marcadores biológicos	Leucócitos <4.000 ou >10.000 células/mm3
		Ptn C > 10 mg/L
B – Colestase	B1 – Icterícia
	B2 – Alteração de laboratório hepático	Bilirrubina Total > 1.99 mg/dL
		TGO, TGP, Fosfatase Alcalina ou Gamma-GT → aumentadas 1,5 X o limite da normalidade
C – Imagem	C1 – Dilatação da árvore biliar
	C2 – Imagem que demonstre a causa da obstrução.

Para a suspeita diagnóstica, é necessário um item do grupo A associado a um item do grupo B ou C, enquanto para o diagnóstico de certeza é preciso ter um item de cada grupo. 

Tratamento 

No tratamento da colangite não há dúvidas que deve ser realizado antibioticoterapia de início imediato, visto que o retardo pode agravar o quadro e tornar a condição de difícil controle. O esquema antibiótico deve necessariamente ter ação sobre gram-negativos entéricos, como Escherichia coli e Klebsiella species, visto que são os principais agentes etiológicos, seguido dos enterococos e Enterobacter sp. Essa microbiota pode mudar caso os pacientes possuam manipulações prévias das vias biliares e próteses.  

Dessa forma, a escolha deve ser feita em conjunto com a equipe de infecção do hospital, mas em geral é utilizado um beta lactâmico com inibidor da beta lactamase ou cefalosporina de 3ª geração ou carbapenêmicos. 

A causa da obstrução também deve ser sanada ou aliviada, por drenagem da via biliar, especialmente nos casos moderados ou graves. Casos leves que resolvem apenas com antibiótico provavelmente não necessitam de drenagem de urgência.  

No entanto, existe alguma controvérsia de qual o melhor momento para realizar a drenagem. Sabemos que deve ser realizada por via endoscópica ou percutânea nos casos de impossibilidade de endoscópica, enquanto a cirurgia fica para os casos que não seriam resolvidos com métodos menos invasivos. A orientação inicial seria uma drenagem nas primeiras 24-48 horas após o início dos antibióticos. Porém, trabalhos posteriores demonstraram segurança e até melhora dos desfechos quando realizada nas primeiras 12 horas, especialmente nos casos com apresentação grave.   

O paciente com colangite moderada a grave deve ser internado em unidades de tratamento intensivo, e todo o suporte deve ser utilizado. A terapia antibiótica deve ser mantida mesmo após a drenagem. O Guideline de Tóquio recomenda de quatro a sete dias de antibiótico, com diversos trabalhos demonstrando que o uso por períodos curtos é igualmente eficiente.  

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Para levar para casa 

No tratamento da colangite, permanecem a antibioticoterapia e a drenagem como os pilares do sucesso. Devemos ter preferência pela drenagem endoscópica e, assim como outras entidades infecciosas, o curto uso de antibióticos tem se mostrado tão eficiente quanto os tradicionais sete a dez dias.