Prova de Residência Médica - Terapia Intensiva: SDRA

As provas de residência já estão próximas e é preciso saber quais são os assuntos mais relevantes dentro de cada especialidade.

No contexto da terapia intensiva, choque e drogas vasoativas, SDRA, sepse, morte encefálica e ventilação mecânica são os temas mais frequentes. Por isso, vamos dar algumas dicas sobre cada um deles na série “Hot Topics para a Prova de Residência Médica”.

Começaremos, então, com a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, a SDRA:

Conceito geral da SDRA

A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é o termo aplicado a um espectro de condições com diferentes etiologias que compartilham características clínico-patológicas comuns, incluindo: (1) aumento da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar, resultando em edema inflamatório; (2) aumento do tecido pulmonar não aerado, resultando em maior elastância pulmonar (menor complacência); e (3) aumento da mistura venosa e espaço morto, o que resulta em hipoxemia e hipercapnia

Desde 1967, as definições de SDRA se concentraram principalmente na aparência radiológica da síndrome e na gravidade do defeito de oxigenação (por exemplo, relação PaO2/FiO2).

A última definição realizada, a definição de Berlim de 2012, foi recentemente atualizada após o congresso 2023 da American Thoracic Society (ATS). A tabela com os critérios encontra-se abaixo:

Critérios gerais de SDRA
Etiologia Fator de risco	Edema pulmonar que não é primariamente atribuído a choque cardiogênico/sobrecarga volêmica
Tempo	Início agudo dentro de 1 semana após a agressão/fator de risco
Imagem de Tórax	Opacidades bilaterais em radiografia de tórax ou TC Linhas B bilaterais e/ou consolidações na US Essas imagens não são totalmente explicadas por derrame pleural, atelectasias ou nódulos pulmonares
Critérios específicos de SDRA
	SDRA leve	SDRA moderada	SDRA grave
Hipoxemia PaO2/FiO2	200 ≤ PaO2/FiO2 ≤ 300   Não intubados: CNAF ≥ 30 L/min ou VNI/CPAP ≥ 5 cmH2O	100 ≤ PaO2/FiO2 ≤ 200	PaO2/FiO2 ≤ 100
Hipoxemia SpO2/FiO2	235 ≤ SpO2/FiO2 ≤ 315   Não intubados: CNAF ≥ 30 L/min ou VNI/CPAP ≥ 5 cmH2O	148 ≤ SpO2/FiO2 ≤ 235	SpO2/FiO2 ≤ 148
Locais com recursos limitados	SpO2/FiO2 ≤ 315 (se SpO2 ≤ 97). PEEP ou fluxo de oxigênio não necessários para o diagnóstico

 

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Pontos de atenção a serem estudados

• Critérios diagnósticos de Berlim de 2012 e sua mais recente atualização, em 2023.
• Estratégias ventilatórias na SDRA.

Ventilação mecânica protetora:

• VC 4-6 mL/Kg (peso ideal);
• Pressão de platô < 30 cmH₂O;
• Driving pressure<15 cmH₂O;
• FR  Ajustar conforme pH e pCO₂
  • Iniciar com 25 irpm.
  • Hipercapnia permissiva (pH 7,15 a 7,2).
• FiO₂ para SatO₂ > 90%;
• PEEP
  • Conforte tabela PEEP-FiO2.
  • Titulação progressiva da PEEP.
  • Recrutamento Pulmonar não deve ser realizado de rotina.

Indicações de tratamento para cada nível de gravidade da SDRA:

• SDRA leve: Ventilação mecânica protetora;
• SDRA moderada/grave:
• Considerar bloqueador neuromuscular se PaO₂/FiO₂ ≤ 150.
• Considerar prona nas primeiras 36h se PaO2/FiO2 < 150 mm Hg ou SpO2 < 90% (com FiO2 70% e PEEP 14 cm H2O) por 16h.
• SDRA grave com PaO₂/FiO₂ ≤ 80 ou PCO2 elevada com pH<7,15 refratário: Considerar ECMO-VV.

 

Principais artigos sobre o tema

 

• Guideline ESICM para SDRA – 2023
• ALVEOLI 2004 (PEEP alto x PEEP baixo)
• ACURASYS 2010 (Bloqueio neuromuscular)
• PROSEVA 2013 (Posição prona)
• EOLIA 2018 (ECMO)
• PHARLAP 2019 (Recrutamento alveolar)

 

SDRA no dia a dia do médico

A SDRA é responsável por 10% das admissões em Terapia Intensiva e por 23% dos pacientes em ventilação mecânica.

A SDRA grave tem uma mortalidade de 45%. Sendo assim, para qualquer médico que se proponha a trabalhar, mesmo que temporariamente, em uma UTI, o conhecimento desta patologia, dos seus critérios diagnósticos e do seu tratamento é essencial para melhorar o desfecho e diminuir as sequelas do tratamento.