Prova de Residência Médica: Terapia Intensiva - Morte encefálica

Seguindo a série de posts sobre os principais temas em Terapia Intensiva que devemos focar para as provas de residência, vamos relembrar os pontos-chave sobre o diagnóstico e o manejo de pacientes em morte encefálica.

 

Conceito geral

Diante de um paciente em coma arresponsivo, Glasgow 3, devemos pensar no diagnóstico de morte encefálica (ME) e uma sequência das etapas deve ser obrigatoriamente cumprida ao longo da determinação da ME.

A morte encefálica pode ser secundária a um trauma, processo infeccioso no SNC, evento isquêmico ou hemorrágico agudos ou qualquer outra injúria que leve à interrupção completa e irreversível da atividade cerebral, com ausência dos reflexos de tronco, coma arresponsivo e apneia.

A suspeita deve ser comunicada à família e à Central Estadual de Transplantes, que avaliará o paciente para liberar o início do protocolo de determinação de ME.

Leia mais: Prova de Residência Médica – Terapia Intensiva – SDRA

Pontos de atenção a serem estudados

 Pré-requisitos para a abertura do protocolo de ME:

• Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar a ME.
• Ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico de ME (ex.: sedativos).
• Tratamento e observação em hospital por período mínimo de seis horas. Este período de observação e tratamento deverá ser, no mínimo, de 24 horas em casos de encefalopatia hipóxico-isquêmica ou após reaquecimento de hipotermia terapêutica.
• Temperatura corporal > 35° C, SaO, > 94% e pressão arterial conforme faixa etária (para adultos, PAS> 100 e PAM> 65 mmHg.)

 

Testes clínicos

Devem ser realizados por 2 profissionais diferentes e capacitados, com intervalo de, no mínimo, 1 hora, em adultos. Devem ser feitos bilateralmente ou deve-se justificar a incapacidade de realização em um dos lados.

Entretanto, lesões bilaterais de olho e de ouvido ou lesão de coluna cervical suspeita ou confirmada impedem a determinação da ME.

Coma profundo não perceptivo +

• Ausência de reflexo fotomotor;
• Ausência de reflexo córneo-palpebral;
• Ausência de reflexo óculo-cefálico;
• Ausência de reflexo vestíbulo-ocular;
• Ausência de reflexo de tosse.

 

Teste de apneia

O teste de apneia é obrigatório e deve ser realizado uma única vez. É obrigatória uma gasometria pré-teste após 10 minutos de pré-oxigenação com FiO2 a 100%, devendo-se alcançar idealmente uma PaO2 ≥ 200 mmHg e uma PaCO2 entre 35 e 45 mmHg antes da interrupção da ventilação mecânica.

É positivo na ausência de movimentos respiratórios após a interrupção de ventilação, mediante a estimulação máxima do centro respiratório com documentação de uma PaCO, > 55 mmHg.

Exame Complementar

• Arteriografia cerebral.
• Doppler transcraniano.
• Cintilografia cerebral.

Manutenção do potencial doador

• Ventilação mecânica protetora.
• Uso de corticoide: metilprednisolona (15 mg/kg a cada 24 horas).
• Expansão volêmica e uso de vasopressores para manter fluxo e perfusão orgânica adequados.

A vasoplegia observada na ME é, em parte, decorrência da depleção de vasopressina. Portanto, a administração de vasopressina (bolus de 1U seguido da infusão contínua de 0,5 a 2,4 U/h) é recomendada sempre que houver indicação de aminas vasoativas, atentando para o risco de vasoconstrição coronária, renal e esplâncnica, principalmente quando as doses são > 0,04 U/min.

Em potenciais doadores com diabetes insipidus e que requerem aminas vasoativas, indica-se a vasopressina para controle da poliúria e da hipotensão. Quando não houver necessidade de vasoconstrictores, a desmopressina (1-2 μg IV em bolus a cada 4 horas até diurese < 4 mL/kg/h) é o fármaco de escolha para tratar o diabetes insipidus.

Controle de temperatura, infecção, eletrólitos e aporte calórico devem ser realizados durante todo o período de manutenção do potencial doador.

 

Questões legais envolvidas

• Lei nº 9.434/1997: Remoção de órgãos, tecidos e partes para transplante e tratamento.
• Decreto nº 9.175/2017: Disposição de órgãos, tecidos, células e partes para transplante e tratamento.
• Portaria nº 2.600/2009: Regulamento Técnico do Sistema Nacional de Transplantes.
• Resolução nº 2.173/2017: Critérios do Diagnóstico de Morte Encefálica.

 

Principais fontes sobre o tema

• Resolução do CFM:  https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2017/2173
• Programa Estadual de Transplantes (cada estado tem o seu).

 

Morte encefálica no dia a dia do médico 

O diagnóstico de ME deve ser realizado por médico capacitado, sendo geralmente feito por especialistas em medicina intensiva, neurologia ou neurocirurgia.

Porém, a manutenção do potencial doador é de responsabilidade de todo profissional envolvido no cuidado, uma vez que a doação de órgãos pode salvar ou melhorar a vida de dezenas de pessoas para cada doador.

Sendo assim, conhecer como suspeitar, diagnosticar e cuidar desse tipo de paciente é essencial para qualquer profissional médico.