Prova de Residência Médica - Reumatologia - Artrite Reumatoide

A artrite reumatoide é uma doença inflamatória crônica sistêmica que tem como principal alvo as articulações sinoviais, levando à destruição articular, com surgimento de erosões ósseas e cartilaginosas e deformidades.

Acomete cerca de 1% da população, especialmente mulheres (2 vezes mais comum em comparação com os homens). Fatores como tabagismo, história familiar e alguns tipos de infecções estão associados ao maior risco desenvolvimento.

 

Quadro clínico

A marca desta condição é a presença de poliartrite erosiva simétrica e aditiva de pequenas e grandes articulações. O acometimento dos punhos e das mãos é típico, principalmente quando há envolvimento de metacarpofalângicas e interfalângicas proximais, poupando as interfalângicas distais. Cotovelos, ombros, quadris, joelhos, pés e tornozelos também podem ser acometidos.

No esqueleto axial, o acometimento é menos frequente, com envolvimento da coluna cervical em pacientes com doença de longa data, podendo complicar com subluxação atlantoaxial.

Laboratorialmente, o paciente pode apresentar elevação de provas de atividade inflamatória, como velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa (PCR), além de positividade do fator reumatoide (FR) e anti-CCP em 75-80% dos pacientes.

O FR é o autoanticorpo mais sensível, mas pode ser encontrado em diversas outras doenças imunomediadas, sendo que a especificidade aumenta com o aumento dos títulos (considerado altos títulos quando acima de 3 vezes o limite superior da normalidade).

Já o anti-CCP, é o anticorpo mais específico, principalmente em altos títulos. A presença desses anticorpos também está relacionada à maior gravidade de doença e à presença de manifestações extra-articulares.

Além dos exames laboratoriais, os exames da imagem são importantes para o diagnóstico. Na radiografia simples de mãos e pés, as alterações ocorrem em fases mais tardias da doença e pode-se observar edema de partes moles, osteopenia periarticular, erosões marginais (destaque para estiloide ulnar e metatarsofalângicas) e redução do espaço articular. A ultrassonografia com doppler pode identificar a presença de sinovite, erosões ósseas (mais sensível que a radiografia) e positividade do doppler (denotando inflamação ativa).

Em pacientes com suspeita moderada a alta de AR, na indisponibilidade de ultrassonografia, a ressonância magnética pode ser utilizada, mostrando edema de medula óssea, hipertrofia sinovial e erosões ósseas.

 

Diagnóstico

O diagnóstico é baseado na clínica do paciente, associado a alterações laboratoriais e de imagem. Os critérios classificatórios ACR/EULAR 2010 são utilizados para recrutamento em estudos clínicos, mas podem suportar o diagnóstico clínico e são bastante explorados em provas de residência médica.

O paciente é classificado como AR quando apresenta 6 ou mais pontos. A pontuação mais alta obtida em um determinado domínio é usada para esse cálculo. Esses domínios e seus valores são:

1 . Número e localização das articulações envolvidas:

• 2 a 10 articulações grandes (entre ombros, cotovelos, quadris, joelhos e tornozelos) = 1 ponto
• 1 a 3 articulações pequenas (dentre as articulações MCF, articulações IFP, segunda à quinta articulações MTF, articulações IF do polegar e punhos) = 2 pontos
• 4 a 10 pequenas articulações = 3 pontos
• Mais de 10 articulações (incluindo pelo menos 1 articulação pequena) = 5 pontos

2. Anormalidade sorológica (FR ou anti-CPP)

• Positivo em baixos títulos (acima do limite superior do normal) = 2 ponto
• Positivo em altos títulos (maior que três vezes o limite superior do normal) = 3 pontos

3. Resposta de fase aguda elevada (VHS ou PCR) acima do limite superior do normal = 1 ponto

4. Duração dos sintomas de pelo menos seis semanas = 1 ponto

 

Tratamento

Uma vez diagnosticada, o tratamento é feito com medicamentos modificadores do curso de doença (MMCD). A droga inicial de escolha é o metotrexato. Caso haja falha (ausência de resposta em 3-6 meses) ou intolerância, deve-se trocar a medicação ou associar outro MMCD sintético, como a Leflunomida.

Se ainda não houver resposta, pode-se utilizar os imunobiológicos (anti-TNF alfa, anti-IL6, abatacepte ou, como segunda linha, rituximabe) ou alvo-específicos (inibidores de JAK). O tratamento geralmente não é cobrado de forma aprofundada na maioria das provas de residência, mas é importante saber os princípios básicos.

A corticoterapia pode ser utilizada para alívio sintomático inicial na menor dose (geralmente abaixo de 7,5 mg/dia de prednisona) pelo menor tempo possível.

 

Pontos importantes

• Diferenciar osteoartrite (artrose) de artrite reumatoide:
  • Dor inflamatória: Pior pela manhã, com rigidez matinal prolonagada (> 30-60 minutos). Encontrada na artrite reumatoide.
  • Dor mecânica: Pior com o movimento, pode haver rigidez matinal, geralmente < 30 minutos. Presente na osteoartrite.

Dica: Osteoartrite primária não acomete punhos e metacarpofalângicas (acomete principalmente IFP e IFD) e Artrite Reumatoide poupa interfalângica distal.

• Fator reumatoide e anti-CCP não precisam estar presentes para o diagnóstico, mas implicam em pior prognóstico.
  • Manifestação cutânea mais comum: Nódulo Reumatoide.
  • Acometimento pulmonar mais frequente: Pneumonia Intersticial Usual (PIU).
  • Manifestações oculares típicas: xeroftalmia (associação com doença de Sjogren), esclerite/episclerite, ceratite ulcerativa periférica (PUK).

 

AR no dia a dia do médico

A artrite reumatoide é uma das principais formas de artropatia inflamatória na prática clínica, com uma prevalência relativamente alta na população geral, e a identificação precoce é fundamental para melhores resultados no tratamento.

Saber reconhecer um quadro clínico suspeito e fazer a investigação inicial é essencial para reduzir a jornada do paciente até o tratamento eficaz.