Artrite reumatoide polirrefratária: quem são esses pacientes?

Nas últimas décadas, ocorreu uma grande revolução no tratamento da artrite reumatoide (AR), especialmente como consequência do advento das terapias biológicas e de novas pequenas moléculas. Com o uso clínico dessas drogas, foi possível a obtenção de um melhor controle da atividade da doença, resultando em um melhor prognóstico e melhores desfecho no longo prazo. No entanto, mesmo com diferentes opções terapêuticas, alguns pacientes permanecem com sinais de atividade da doença.

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A AR de difícil tratamento foi definida como a falha a 2 ou mais classes de medicamentos modificadores do curso da doença (DMARDs) biológicos (bDMARDs) ou sintéticos alvo-específicos (tsDMARDs), na presença de atividade de doença persistente, com progressão radiográfica, dificuldade de desmame de corticoides e/ou piora na qualidade, associada a uma percepção da doença ser problemática pelo médico ou pelo paciente. Alguns estudos estimam que 5-20% dos pacientes com AR se enquadrem nessa definição. Esses casos podem ser ainda divididos entre PIRRA (AR refratária com inflamação persistente) ou NIRRA (AR refratária não inflamatória).

Mais recentemente, um outro conceito vem sendo utilizado na literatura, o de casos polirrefratários. Ou seja, trata-se de pacientes nos quais as opções terapêuticas foram esgotadas, seja com ineficácia ou intolerância. Sua prevalência no cenário de vida real não é conhecido. Nesse sentido, David et al. desenharam um estudo para investigar a prevalência de casos de AR polirrefratários, além de avaliar os fenótipos PIRRA e NIRRA nesse cenário.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal que fez o screening de 1.591 pacientes com AR em uso de bDMARDs ou tsDMARDs, conduzido em Leeds, na Inglaterra.

Casos polirrefratárias foram definidos como aqueles com falha ou intolerância a pelo menos um DMARD de cada mecanismo de ação (anti-TNF, anti-IL-6R, inibidores da coestimulação, anti-CD20 e inibidores da JAK). PIRRA e NIRRA foram definidos através da ultrassonografia articular: caso haja uma articulação com sinovite pelo US, o paciente foi classificado como PIRRA; do contrário, ele foi classificado como NIRRA. Os exames de US foram realizados por um reumatologista experiente, cegado para as informações clínicas do paciente, exceto para dados do exame físico; todas as articulações consideradas como edemaciadas pelo médico assistente foram avaliadas através do US. O US foi considerado como compatível com sinovite se houvesse sinovite ≥ 1 na escala de cinza + power Doppler ≥1.

Resultados

Dos 1.591 pacientes em uso de bDMARDs ou tsDMARDs, 122 foram excluídos por dados clínicos incompletos, resultando em 1.469 pacientes. Desses, 848 só haviam usado uma classe e, dos que tinham usado 2 ou mais classes, 374 estavam em remissão. Assim, foram analisados 247 pacientes com AR de difícil tratamento, o que representa 16,8% dos pacientes com dados clínicos completos. A idade média foi de 60 anos, com 80% do sexo feminino e IMC médio de 27,7 kg/m². Quase todos os pacientes fizeram uso de anti-TNF (94%); as terapias mais utilizadas, em ordem de frequência, foram rituximabe (73%), anti-IL6R (60%), abatacepte (49%) e iJAK (44%).

Dos pacientes analisados, 40 foram considerados polirrefratários, o que corresponde a 2,7% dos pacientes com dados clínicos completos. Quando comparados com os que não foram polirrefratários, as características demográficas foram semelhantes. No entanto, pacientes polirrefratários foram mais frequentemente fumantes (20% vs. 4%, p=0,002), apresentaram maior tempo de doença (mediana 18 vs. 16 anos, p < 0,01), maiores níveis de PCR mediana 13 vs. 5 mg/L, p < 0,01) e de DAS28 (mediana 5,4 vs. 5,02, p < 0,001). No houve diferença no número de articulações dolorosas, edemaciadas e escala visual analógica de dor, o que sugere que os maiores níveis de DAS28 foram devidos aos maiores níveis de PCR nos casos polirrefratários. Na análise multivariada, o tabagismo apresentou OR de 5,08 (1,77-14,47, p=0,002) para polirrefratariedade.

Com relação aos fenótipos dos pacientes com AR de difícil tratamento, pacientes com PIRRA (57%) apresentaram maior número de articulações edemaciadas, maiores níveis de PCR e de DAS28-PCR; já os NIRRA (43%), foram mais obesos e apresentaram uma maior probabilidade de fibromialgia.

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Comentários

Esse estudo é bastante interessante por quantificar a prevalência de polirrefratariedade nos pacientes com AR. Um dado bastante importante é que o tabagismo aumentou em 5 vezes a chance de o paciente ser polirrefratário. Desse modo, todo paciente com AR deve ser orientado a interromper o tabagismo, visando um melhor controle da doença.

Além disso, os autores demonstraram que, de todos os casos de AR com difícil tratamento, menos de 60% deles possuem inflamação persistente, o que nos mostra que a amplificação dolorosa pode ser um mecanismo importante de manutenção de sintomas e de métricas acima dos alvos estabelecidos. Isso pode nos dar dicas de como melhorar o tratamento do paciente, visando melhores desfechos clínicos relatados pelo paciente.