Prova de Residência Médica: Nefrologia - Injúria renal aguda

Na série Hot topics para a prova de residência médica traz um compilado de dicas e pontos de atenção aos principais temas das provas, a fim de auxiliar o candidato em seus estudos. No artigo de agora, o foco é Injúria Renal Aguda em Nefrologia.

 

Conceito geral

A Injúria Renal Aguda (IRA) é uma condição caracterizada pela perda súbita e frequentemente reversível da função renal. A definição e classificação da IRA, bem como de outras condições renais, têm sido objeto de aprimoramentos contínuos por meio de diretrizes internacionais, como as elaboradas pela Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), uma das mais relevantes mundialmente para todos os nefrologistas.

Essas diretrizes abordam tanto a IRA quanto a Doença Renal Crônica (DRC), reconhecendo-as como parte de um continuum de doenças renais.

A IRA pode ser causada por uma variedade de fatores, incluindo doenças que também levam à DRC, como infecções graves e doenças glomerulares. A identificação precoce e o manejo adequado da IRA são essenciais para evitar a progressão para DRC e para melhorar os resultados clínicos.

Recentemente, houve um esforço para harmonizar a definição e a classificação de condições que não se enquadram precisamente nos critérios de IRA ou DRC, mas que ainda assim apresentam risco significativo para a função renal, conhecidas como doenças e distúrbios renais agudos (DRA).

Pontos de atenção a serem estudados

Diagnóstico

O diagnóstico de injúria renal aguda (IRA) é frequentemente descoberto por meio de exames laboratoriais. Quando a causa é primariamente renal, como em casos de glomerulonefrites ou obstruções do trato urinário, os sintomas costumam aparecer devido à perda significativa da função renal.

No entanto, a IRA também pode ser identificada em fases mais precoces, através de exames laboratoriais realizados por conta de sintomas de doenças que também afetam os rins, como infecções graves ou síndromes nefróticas.

Os exames laboratoriais mais comumente alterados em casos de IRA incluem a creatinina, usada para estimar a taxa de filtração glomerular. Normalmente, também são pedidos exames de ureia e outros que avaliam a causa e as consequências da perda de função renal, como eletrólitos (principalmente sódio e potássio), exame de urina tipo 1 e ultrassom de rins e vias urinárias.

Outros exames podem ser solicitados para um esclarecimento diagnóstico mais detalhado.

 

Exames complementares

Na definição de IRA, é importante diferenciar do paciente sem lesão renal ou do paciente com doença renal crônica. Na tabela abaixo, veja os critérios funcionais e estruturais:

Definições de IRA, DRC e LRA¹

Acrônimo	Critérios funcionais	Critérios estruturais
IRA	Aumento da CrS em ≥ 50% dentro de 7 dias, OU Aumento da CrS em ≥ 0,3 mg/dL (≥26,5 mmol/l) no prazo de 48 h, OU Oligúria	Sem critérios
DRC	TFG < 60 ml/min por 1,73 m2 por mais de 3 meses	Dano renal por mais de 3 meses
DRA	IRA, OU TFG < 60 ml/min por 1,73 m2 por menos que 3 meses, OU Diminuição da TFG ≥ 35% ou aumento da CrS > 50% por menos de 3 meses.	Dano renal por menos de 3 meses
Sem doença renal	TFG ≥ 60 ml/min por 1,73 m2 CrS estável sem IRA/DRA/DRC	Sem dano

DRA, doenças e distúrbios renais agudos; IRA, injúria renal aguda; DRC, doença renal crônica; TFG, taxa de filtração glomerular; CrS, creatinina sérica.

A IRA também pode ser classificada em gravidade de acordo o KDIGO:

Estadiamento da doença renal aguda de acordo com KDIGO
Estágio	Níveis séricos de creatinina	Débito urinário
1	1,5–1,9 vezes superior a creatinina basal ou aumento ≥0,3 mg/dl	<0.5 ml/kg/hr por  6–12 horas
2	2–2,9 vezes superior a creatinina basal	<0.5 ml/kg/hr por  ≥12 horas
3	3 vezes superior a creatinina basal ou Cr ≥4 mg/dl, ou início de TRS	<0,3 ml/kg/h por ≥24 horas ou anúria por ≥12 horas
Abreviaturas: TRS, terapia renal substitutiva.

 

Sinais e sintomas

Avalie a saúde renal do seu paciente com uma anamnese detalhada que inclua informações sobre os medicamentos atuais e qualquer exposição recente a agentes nefrotóxicos.

Realizar exame físico com exames laboratoriais incluindo sorologia e análise de urina, para a categorização adequada da Injúria Renal Aguda (IRA). Avaliar também o estado do volume corporal do paciente e identificar sintomas clínicos de insuficiência cardíaca congestiva e outras infecções sistêmicas.

Em casos de IRA com proteinúria ou hematúria sem causas conhecidas, uma biópsia renal é recomendada para identificar a causa intrínseca IRA.

Os sinais e sintomas da IRA são oligúria e outros associados ao aumento de escórias nitrogenadas ou de eletrólitos. A partir da causa da IRA, os sintomas também podem vir dela. Vômitos e outros sintomas relacionados á uremia são mais precoces do que na DRC se compararmos aos valores da ureia sérica em ambas etiologias.

 

Tratamento

• Hidratação com cristalóides preferencialmente com bom balança hídrico. Avaliar se paciente anúrico e edemaciado; pode ser realizado restrição de volume;
• Controle glicêmico;
• Evitar nefrotóxicos e corrigir doses de medicamentos, em especial antibióticos para função renal atual;
• Uso de N-acetilcisteína (NAC) oral ou intravenosa para a prevenção da IRA pós-cirúrgica  não é recomendado;
• Evitar uso de contraste, se possível;
• Indicar terapia renal subtitutiva, no geral, hemodiálise, caso paciente necessite de ajuste eletrolítico, controle de balanço hídrico até recuperação da IRA. Em pacientes instáveis, preferencia, idealmente é por hemodiálises contínuas;
• Solicitar Ur, Cr, sódio, potássio e hemograma diariamente para avaliar função renal e guiar terapia dialítica.

 

Novos marcadores para diagnóstico precoce

A creatinina é um marcador tardio de disfunção renal se elevando após 48-72 horas da real lesão e disfunção renal. Além da atenção ao volume de diurese diversos marcadores mais precoces tem sido estudados, apesar que, na prática clínica, são pouco utilizados por não serem disponíveis na esmagadora maioria dos serviços.

A mais longo prazo, o uso de outros biomarcadores podem apresentar vantagens clínicas. Os níveis de KIM-1 e NGAL demonstraram estar significativamente elevados em doentes com IRA associada à vancomicina e aumentar mais cedo do que os níveis de CrS. Outro biomarcador muito estudado é o  [TIMP-2] × [IGFBP7].

 

Lembre-se:

• IRA é caracterizado pelo aumento da CrS em ≥ 50% dentro de 7 dias , OU da CrS em ≥ 0,3 mg/dL (≥26,5 mmol/l) no prazo de 48 h, OU oligúria;
• A CrS com estimativa de função renal é utilizado para diagnóstico e classificação;
• Escreva à mão a tabela comparando as diferenças em DRC e IRA;
• Escreva à mão a tabela comparando os diferentes estágios da IRA;
• A biópsia renal está indicada quando não há causa óbvia da IRA;
• O tratamento inclui manter euvolemia, evitar e ajustar nefrotóxicos, controle de HAS, glicemia
• Indicar TRS quando necessário.

 

Principal artigo sobre o tema (KDIGO)

A maior referência para esse tema é a organização KDIGO que lança consensos periodicamente. O consenso de IRA é de 2012, com referências até 2011. Em 2019, eles realizaram uma conferência onde as conclusões estão no artigo a seguir: # Ostermann M et al. Conference Participants. Controversies in acute kidney injury: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Conference. Kidney Int. 2020 Aug;98(2):294-309.