Prova de Residência Médica - Nefrologia - DRC

A DRC é definida como anormalidades da estrutura ou função renal, presentes por um mínimo de 3 meses, com implicações para a saúde.

A DRC é classificada com base na causa, taxa de filtração glomerular (TFG) entre G1–G5 e categoria de albuminúria (A1–A3), abreviada como CGA.

Na tabela abaixo, vemos quantificados a TFG e albuminúria como, a depender da classificação relacionada à TFG ou albuminúria, podemos ter diferentes prognósticos.

 

Esteja atento aos números de albuminúria, principalmente aos graus de DRC.

• Lembre-se albuminúria até 30mg/g, entre 30 e 300mg/g, mais que 300mg/g.
• Na DRC faça uma tabela de 30 em 30 decrescente, iniciando no 90.
  • > 90 – DRC G1
  • Entre 60 – 89 – DRC G2
  • Entre 30 e 59 – DRC G3 (aqui lembrar de entre 45 – 59 G3a e entre 30 e 44 G3b)
• Voltamos a pensar a cada 15:
  •  Entre 15-29 – DRC G4
  •  Menor que 15, G5.

Epidemiologia

A DRC inicialmente é silenciosa e é diagnósticada pela dosagem de creatinina, usada para estimar a função glomerular através da fórmula The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Equation (CKD-EPI) e a pesquisa de albuminúria, que pode ser triada pela presença de proteína em exame de urina simples.

A DRC tem um grande impacto na qualidade e quantidade de vida, sendo o diabetes responsável por um terço de todo o impacto por DRC.

Em 2021, a estimativa era de 850 milhões de pessoas no mundo com DRC (prevalência global de 11%). Isso é duas vezes mais que a prevalência global do diabetes, 20 vezes mais do que a prevalência do câncer ou do HIV/AIDS.

Apesar da alta prevalência, a doença é subdiagnosticada, pois apenas 6% da população mundial com DRC sabe do seu problema e apenas 10% quando investigamos apenas populações de alto risco.

Diagnóstico

Em adultos com risco de DRC, usar a taxa de filtração glomerular estimada com base na creatinina (eGFRcr). Se a cistatina C estiver disponível, a categoria GFR deve ser estimada a partir da combinação de creatinina e cistatina C (taxa de filtração glomerular estimada com base na creatinina e cistatina C.

A prova que a doença é realmente crônica (duração mínima de 3 meses), em vista da queda de função renal é provado por:

• medicações repetidas de TFG dentro e além de 3 meses;
• comparação de medições anteriores de albuminúria ou proteinúria e exames microscópicos de urina;
• achados de imagem, como redução do tamanho do rim e redução da espessura cortical em ultrassom ou tomografia;
• achados patológicos renais, como fibrose e atrofia;
• ​​histórico médico, especialmente condições conhecidas por causar ou contribuir para DRC.

Na anamnese, não esquecer de questionar:

• História pessoal e familiar;
• Fatores sociais e ambientais;
• Medicamentos e doenças atuais ou prévias;
• Fazer exame físico;
• Avaliar exames laboratoriais e de imagens, diagnóstico genético e patológico, se houver.

Exames complementares

Na definição de DRC, é importante diferenciar o paciente com Injúria Renal Aguda do paciente com DRC. Na tabela abaixo os critérios funcionais e estruturais:

Definições de IRA, DRC e LRA:

Acrônimo	Critérios funcionais	Critérios estruturais
IRA	Aumento da CrS em ≥ 50% dentro de 7 dias , OU Aumento da CrS em ≥ 0,3 mg/dL (≥26,5 mmol/l) no prazo de 48 h, OU Oligúria	Sem critérios
DRC	TFG < 60 ml/min por 1,73 m2 por mais de 3 meses	Dano renal por mais de 3 meses
DRA	IRA, OU TFG < 60 ml/min por 1,73 m2 por menos que 3 meses, OU Diminuição da TFG ≥ 35% ou aumento da CrS > 50% por menos de 3 meses.	Dano renal por menos de 3 meses
Sem doença renal	TFG ≥ 60 ml/min por 1,73 m2 CrS estável sem IRA/DRA/DRC	Sem dano

 

Sinais e sintomas

Não é comum que pacientes em DRC inicial e moderado (até estágio III), tenham sintomas relacionados à perda de função renal. Alguns pacientes podem relatar urina com espuma em casos de albuminúria mais importante, mas mesmo esse sintomas pode passar despercebido pela maioria dos pacientes já que, na maioria das etiologias, ele é progressivo.

Nos estágios IV e V os sinais e sintomas aparecem com maior frequência entre eles:

• Uremia: são os sintomas clássicos de DRC avançada com apetite reduzido, náusea e vômitos mais comumente pela manhã, fadiga e letargia.
• Anemia: pela diminuição progressiva da produção de eritropoetina, pode ocorrer mesmo com estoques de ferro normais, mas não é incomum que os estoques de ferro estejam baixos já que o paciente pode ter diminuição da ingesta alimentar pela uremia associada.
• Dor em no corpo: associada ao distúrbio mineral e ósseo causado pela anormalidade da excreção de fósforo e hiperparatireoidismo secundário à DRC.

Tratamento

Durante acompanhamento ambulatorial, orientar:

• Controle glicêmico com meta de Hbgl1, pressão arterial;
• Evitar nefrotóxicos e corrigir doses de medicamentos, em especial antibióticos para função renal atual;
• Evitar uso de contraste, se possível;
• Solicitar exames ambulatoriais são visando:
  • Avaliação da classificação da DRC – Cr, albuminúria (em urina 24h ou amostra isolada comparando à creatinina da mesma amostra);
  • Inicialmente, avaliar causas outras solicitando sorologias virais (hepatites, HIV, VDRL);
  • Exames para avaliar complicações possíveis como anemia, perfil ferro, gasometria venosa (avaliar acidose em estágios mais avançados);
  • Exames para instituição de medicamentos para diminuir risco cardiovascular: colesterol total e frações, TSH, T4L se indicação.

Evitando progressão da doença:

As principais recomendações são:

• Mudança de estilo de vida;
• Apoio de equipe multidisciplinar para orientação sobre atividade física, dieta, redução do sódio em alimentação e cessação do tabagismo;
• Manter pressão arterial sistólica abaixo de 120 mmHg;
• Controle glicêmico indicado para idade;
• Uso de inibidores do sistema renina-angiotensina;
• Uso de inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2 (SGLT2i);
• Uso de antagonista do receptor mineralocorticoide não esteroide em pacientes selecionados;
• Tratamento do diabetes, anemia, e doença mineral óssea associada à DRC.

O início da hemodiálise

Indicações para o início da diálise em pacientes com seguimento ambulatorial são:

• Presença de sintomas ou sinais associados à insuficiência renal, como:
  • Sinais e sintomas neurológicos relacionados à uremia;
  • Pericardite;
  • Anorexia;
  • Prurido intratável;
  • Serosite;
  • Anormalidades eletrolíticas ou de ácido-base resistentes à medicação;
• Incapacidade de controlar o volume corporal ou a pressão arterial;
• Deterioração progressiva do estado nutricional, refratária à intervenção dietética, ou comprometimento cognitivo;
• Nesse caso, preparar o paciente orientando opções como transplante preemptivo, ou seja, antes de iniciar terapia renal substitutiva (TRS), no Brasil, mais raro conseguir. Ou indicar opções como diálise peritoneal (DP) ou hemodiálise (HD). Lembrar que tanto a DP como HD exigem tempo de preparo (colocação de catéter ou confecção de fístula arterio-venosa; treinamento para paciente e familiares sobre diálise peritoneal e colocação de catéter peritoneal).

 

Lembre-se:

• Tempo mínimo para caracterizar DRC são 3 meses. A classificação é pela taxa de filtração glomerular e albuminúria;
• A CrS com estimativa de função renal é utilizado para diagnóstico e classificação;
• Escreva à mão a tabela comparando as diferenças em DRC e IRA;
• Escreva à mão a tabela comparando os diferentes estágios da DRC;
• Reveja as indicações para início de hemodiálise no paciente ambulatorial;
• O tratamento inclui mudança de estilo de vida, controle de doenças de base e associadas, equipe multidisciplinar;
• A progressão da doença inclui uso de medicamentos como iECA/BRA, iSGLT2 e antagonista do receptor mineralocorticoide não esteroide em pacientes selecionados.

Principal artigos sobre o tema (KDIGO)

A maior referência para esse tema é a organização KDIGO que lança consensos de tempos em tempos. O consenso de DRC é de 2024, sendo o anterior de 2012. Muitas coisas mudaram de lá pra cá.

Apesar de ser um documento robusto, sua lida dinâmica é rápida apresentando muitas tabelas e visuais para facilitar a fixação das informações. Está disponível gratuitamente podendo ser acessado via pubmed ou pelo site do KDIGO.

Fonte: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024 Apr;105(4S):S117-S314. doi: 10.1016/j.kint.2023.10.018. PMID: 38490803