Prova de Residência Médica - Cirurgia Geral - Apendicite Aguda

A apendicite aguda é a causa mais comum de abdome agudo. Estima-se um risco de 6 a 7% na população geral ao longo da vida e o pico de incidência é na segunda década de vida. É também complicação não obstétrica mais comum na gestante.

É um quadro agudo inflamatório causado pela obstrução do lúmen do apêndice cecal. Na maioria das vezes a obstrução é causada por estase fecal e fecalitos, mas outras causas como hiperplasia linfoide, neoplasias e parasitas também podem estar presentes.

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Sinais e Sintomas

O quadro clássico da apendicite é dor abdominal periumbilical com posterior migração para fossa ilíaca direita, associada à inapetência. Entretanto, esse quadro nem sempre se apresenta dessa forma e outros sinais e sintomas podem estar presentes, como febre, náuseas, vômitos.

Existem alguns scores que auxiliam no diagnóstico. Um dos mais conhecidos é o Alvarado, mostrado a seguir:

Sintomas	Dor migratória	1
	Anorexia	1
	Náuseas	1
Sinais	Defesa em fossa ilíaca direita	2
	Dor à descompressão brusca	1
	Elevação da temperatura	1
Laboratório	Leucocitose	2
	Desvio E	1
Total		10

De acordo com essa classificação, considera-se apendicite improvável (até 4 pontos), possível apendicite (5 a 6), apendicite provável (7 a 8) e apendicite muito provável (9 a 10).

Propedêutica

Tanto exames laboratoriais como exames de imagem auxiliam na investigação de um quadro de apendicite aguda. A presença de leucocitose maior que 12.000, associado a desvio a esquerda e elevação de PCR são indicativos de um quadro inflamatório em curso.

O exame de imagem padrão-ouro nesses casos é a tomográfica computadorizada (TC) de abdome, que pode mostrar apêndice  com diâmetro maior que 7mm, espessamento da parede (> 2mm), densificação da gordura periapendicular e sinal alvo.

Em crianças, e principalmente gestante, o exame mais indicado é o ultrassom abdominal, devido à radiação que a tomografia gera. A imagem de uma estrutura tubular, não compressível, com sinal em alvo, calibre maior que 7 mm é bem sugestiva de apendicite. Entretanto, a acurácia desse exame não é tão grande e deve-se seguir com outros exames como TC ou ressonância magnética (RNM) de abdome, de acordo com as indicações de cada caso.

Tratamento

O tratamento da apendicite aguda é essencialmente cirúrgico, preferencialmente por videolaparoscopia. O uso de antibiótico deve ser iniciado logo após o diagnóstico e, se houver complicações como abscesso ou estágios avançados, deve ser mantido como terapia por 4 a 7 dias normalmente, de acordo com indicações da Infectus Diseases Society of America (IDSA).

Considerações importantes

 

• A apendicite aguda é um quadro de abdome agudo inflamatório muito comum e que precisa de alta suspeição e diagnóstico sem atraso e conduta adequada.
• A cirurgia é o padrão-ouro no tratamento dessa doença, preferencialmente por via minimamente invasiva.
• Os sintomas clássicos com dor periumbilical e posterior migração para fossa ilíaca direita, apesar de serem patognomônicos, sem sempre estão presentes. É preciso levar em consideração outros fatores e estender a propedêutica sempre que houver suspeita clínica.
• O uso de antibiótico com cobertura para Gram negativos e aneróbios (amoxicilina + clavulanato, cefalosporina + metronidazol) deve ser instituído no momento do diagnóstico. Caso não se trate de apendicite complicada, seu uso pode ser suspenso após a cirurgia ou, no máximo, nas primeiras 24 horas. Quando há complicações como coleções, abscessos ou estágios avançados de inflamação, deve ser instituído antibioticoterapia. As recomendações da IDSA são 4 a 7 dias, mas deve-se considerar a melhora clínica do paciente.

Apendicite tardia

Consideramos extremamente importante falar sobre quadros de apendicite tardia. A literatura define esses casos como apendicite diagnosticado após 48 horas de evolução.

Nessas situações, a apendicectomia propriamente dita não está indicada. Isso porque o quadro bem avançado de infecção faz com que a cirurgia possa ser catastrófica, com alças friáveis, grandes ressecções intestinais e, até mesmo, uso de ostomias.

Nesses casos o ideal é internar o paciente e iniciar antibioticoterapia venosa. Caso haja coleções, a primeira opção é drenar guiado por algum método de imagem e, caso não seja possível, drenagem por cirurgia de forma menos invasível possível.

Após melhora do quadro, o paciente recebe alta sem ser submetido a apendicectomia. É indicado colonoscopia após 2 meses do quadro para investigação de neoplasias do colon e apêndice. A apendicectomia de resgate, antigamente indicada para todos os pacientes, deve ser discutida caso a caso.