Hot topics para Residência Médica - Cirurgia - Hérnia de Parede Abdominal

O termo hénia corresponde a uma protusão anormal de tecido ou órgão através de um defeito nas paredes que os circundam. É um tema amplo e corriqueiro no dia a dia do cirurgião geral.

Existem vários tipos, sendo as mais comuns as hérnias inguinais. Outras correspondem às hérnias femorais, umbilicais, epigástricas, incisionais. Algumas são raras como a hérnia de Spiegel.

O importante nesses casos é reconhecer essa morbidade por meio da história clínica do paciente, frequentemente relacionada à dor e abaulamentos ocasionados por esforços físicos, atividades intensas, tosse ou outras manobras de valsalva.

Além da dor, a hérnia pode se transformar em um quadro urgente, quando encarcerada e com complicações significativas em casos de estrangulamentos.

Sinais e sintomas

Os sintomas clássicos de hérnias abdominais são dor e abaulamento da parede abdominal, referido muitas vezes como um “caroço que aparece e some”. Estão habitualmente relacionados a esforço físico intenso, tosse, vômitos e evacuação.

Em casos de encarceramento, o paciente refere dor contínua, com intensidade maior que o habitual, associado à permanência do abaulamento.

Pode vir acompanhado de sintomas obstrutivos como náuseas, vômitos, parada de eliminação de fezes e flatus. Se o quadro não for corrigido, pode cursar com isquemia, levando a sintomas sistêmicos como febre e piora do estado geral.

Diagnóstico

O exame clínico é fundamental na avaliação do paciente com queixas sugestivas. É importante a realização de um exame dinâmico, solicitando ao paciente que realize manobras de valsalva a procura de abaulamentos na parede.

Uma ferramenta importantíssima para o diagnóstico de hérnias é o ultrassom de parede abdominal. É um exame também dinâmico em que o examinador pode realizar manobras de valsalvas e avaliar presença de protusão de tecidos ou órgãos através da parede, classificar o tipo e a localização da doença.

A tomografia (TC) de abdome também pode ser útil em defeitos maiores e, principalmente, em casos complicados como encarceramento e estrangulamento. Sinais como edema de alças, espessamento de gordura adjacente, presença de líquido livre e, em casos mais graves, perfuração de alças e sinais de isquemia podem ser visto nesses exames.

Tratamento

O tratamento das hérnias de parede abdominal é essencialmente cirúrgico. Cada vez mais a modalidade minimamente invasiva vem sendo recomendada. Grandes defeitos são corrigidos com auxílio de telas sintéticas, com técnicas sem tensão, que também representam um grande avanço no tratamento das hérnias.

Quadros agudos de encarceramento e estrangulamento requerem cirurgia de urgência. Nesses casos devem ser avaliado a melhor abordagem, a via de acesso e a necessidade de ressecções intestinais.

Simplificando a abordagem de hérnias no dia a dia

Todo cirurgião geral vai atender, com relativa frequência, pacientes portadores de hérnia inguinal, seja no consultório ou em pronto socorro. Alguns casos são muito complexos como hérnias recidivadas, hérnias incisionais de grandes volumes , dentre outros.

Importante se atentar a queixa do paciente que, muitas vezes, já prediz o diagnóstico. Mas não menos importante é a realização de um exame físico direcionado e cuidadoso. A indicação da cirurgia deve levar em conta as condições clínicas do paciente, da morbidade e a melhor abordagem relacionada.

No pronto socorro, a queixa de dor abdominal associada a um “caroço” ou abaulamento irredutível deve levar a uma suspeita grande de uma hérnia encarcerada. Ao exame físico normalmente é palpável uma “massa’ não redutível. Nesses casos, deve-se investigar há quanto tempo o sintoma estaá presente. Em geral, casos encarceramentos com menos de 6 horas podem ser reduzidos após analgesia adequada.

Caso a redução não seja bem sucedida ou já apresente um tempo longo de evolução, as chances de o paciente precisar de uma cirurgia de urgência são consideráveis. Nesse momento, exames laboratoriais e de imagem para auxílio no diagnóstico e conduta devem ser solicitados. Medidas de suporte como hidratação, correção e possíveis distúrbios hidroeletrolíticos devem ser realizados antes da cirurgia.