Câncer avançado: até onde ir diante de limites terapêuticos?

O plantão já começara com a informação de que não havia leitos disponíveis na UTI quando fui chamado para avaliar um homem de 78 anos, com adenocarcinoma pulmonar metastático, progressão hepática e óssea apesar de três linhas de tratamento e importante declínio funcional nas semanas anteriores.

Estava internado havia cinco dias por pneumonia e, naquela madrugada, evoluíra com insuficiência respiratória, hipotensão e rebaixamento do nível de consciência.

A equipe da emergência iniciara oxigênio, antibiótico e medidas de suporte. Pouco depois, dois de seus filhos chegaram. Um deles foi categórico:

“Quero que façam tudo. Se precisar entubar, entuba”.

A filha permaneceu em silêncio por alguns segundos até retirar da bolsa uma cópia de um documento que o pai havia preparado meses antes. Nele, enquanto ainda preservava plena capacidade de decisão, registrara que, diante de doença irreversível e sem perspectiva razoável de recuperação, não desejava procedimentos invasivos, como intubação orotraqueal, ressuscitação cardiopulmonar nem medidas destinadas apenas a prolongar o processo de morte.

A discussão rapidamente se tornou mais difícil. O filho afirmava que o pai “não sabia como seria quando chegasse a hora” e insistia que desistir de uma vaga de UTI seria abandoná-lo e entregá-lo à morte. A filha sustentava que respeitar aquele documento era justamente cumprir o último pedido que ele fizera conscientemente.

“Fazer tudo” significa oferecer o melhor cuidado?

Situações assim confrontam uma associação ainda frequente entre “fazer tudo” e oferecer o melhor cuidado.

Para o médico, entretanto, a primeira pergunta não deve ser quantos recursos tecnológicos ainda podem ser empregados, mas quais intervenções proporcionam benefício clínico real àquele paciente, naquele momento de sua vida e de acordo com seus valores e desejos.

O Código de Ética Médica estabelece que, diante de situações clínicas irreversíveis e terminais, devem ser evitados procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários, assegurando-se os cuidados paliativos apropriados. O artigo 41 reforça que, na doença incurável e terminal, o médico deve oferecer cuidados paliativos sem empreender ações inúteis ou obstinadas, considerando a vontade expressa do paciente.

Diretiva antecipada de vontade no câncer avançado

Neste caso, há ainda um elemento decisivo: a diretiva antecipada de vontade.

A Resolução CFM nº 1.995/2012 determina que, quando o paciente perde a capacidade de expressar suas escolhas, suas diretivas devem ser consideradas pelo médico. A norma estabelece também que essas manifestações prevalecem sobre opiniões não médicas divergentes, inclusive desejos dos familiares, desde que não contrariem os preceitos éticos da profissão.

Portanto, a família não passa a decidir simplesmente aquilo que prefere; sua participação deve ajudar a equipe a compreender e respeitar os valores do paciente, que devem permanecer no centro da decisão.

Respeitar a autonomia não elimina a necessidade de comunicação

Isso não significa conduzir a conversa de maneira autoritária.

Dizer ao filho apenas que “seu pai assinou e a decisão está tomada” pode ser juridicamente defensável em determinados aspectos, mas é comunicacionalmente insuficiente. A resistência familiar muitas vezes expressa medo, culpa, esperança ou a sensação de que aceitar a morte equivale a abandonar quem se ama.

Uma reunião estruturada à beira do leito pode mudar esse cenário.

É preciso explicar, em linguagem clara, que a doença oncológica é irreversível, que a piora atual provavelmente representa uma etapa final de sua trajetória e que intubação, ventilação mecânica ou ressuscitação cardiopulmonar dificilmente modificariam o prognóstico de maneira significativa.

O objetivo não é pedir à família autorização para “deixar morrer”, mas ajudá-la a compreender que existe diferença entre tratar complicações reversíveis e impor intervenções desproporcionais a alguém que expressamente não as desejava.

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Limites terapêuticos não significam ausência de cuidado

A Resolução CFM nº 1.805/2006 respalda a limitação ou suspensão de procedimentos que prolonguem a vida na fase terminal de enfermidades graves e incuráveis, desde que sejam mantidos os cuidados necessários para aliviar o sofrimento e respeitada a vontade do paciente ou de seu representante. A decisão deve ser fundamentada e registrada no prontuário.

Assim, estabelecemos um plano de não intubação e não ressuscitação, mantendo analgesia, controle de dispneia, oxigênio conforme benefício sintomático, medidas para ansiedade e outros sintomas, além da presença da família.

Cuidados paliativos não significam ausência de tratamento: destinam-se ao alívio do sofrimento físico, emocional, social e espiritual de pessoas com doenças graves e terminais.

Horas depois, o paciente morreu acompanhado pelos filhos. O mais resistente ainda parecia desconfortável, mas já não perguntava por que não o havíamos levado à UTI.

Perguntou apenas se ele tinha sentido dor.

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Quando “fazer tudo” significa saber o que não fazer

Talvez essa seja uma das lições mais difíceis da experiência médica: em determinados momentos, “fazer tudo” significa precisamente saber o que não fazer.

Respeitar a autonomia, reconhecer a desproporcionalidade de uma intervenção e permanecer ao lado do paciente até o fim não é desistência. É cuidado, empatia e proteção.

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