Sofrimento, declínio e decisões difíceis: quando pensar em cuidado paliativo?

Cuidado paliativo não é sinônimo de “desistir”. Trata-se de uma série de decisões clínicas centradas em aliviar sofrimento físico, psicológico, social e espiritual, otimizar qualidade de vida e alinhar decisões terapêuticas aos valores do paciente e da família.

O cuidado paliativo pode — e deve — começar cedo, em qualquer fase da doença, de forma simultânea a tratamentos curativos ou modificadores de curso, sempre que existam necessidades não atendidas que afetem o bem-estar do paciente.

Quando pensar em cuidado paliativo?

Na prática cotidiana, a avaliação paliativa deve ser considerada sempre que o paciente apresentar um ou mais dos seguintes sinais:

• sintomas intensos ou refratários, como dor, dispneia, dor neuropática, náuseas persistentes, ansiedade ou depressão;
• declínio funcional significativo;
• múltiplas hospitalizações ou uso frequente de emergência;
• sobrecarga do cuidador;
• necessidade de decisões complexas sobre procedimentos invasivos, suporte mecânico ou limitações de terapia;
• sofrimento psicossocial ou espiritual que interfira no cuidado.

Essas indicações são independentes de um prazo prognóstico exato. O principal gatilho é a necessidade imediata.

Evidências sobre integração precoce do cuidado paliativo

Ensaios randomizados e revisões mostram benefícios clínicos claros da integração precoce do cuidado paliativo, incluindo melhor controle de sintomas, menor uso de medidas agressivas no fim de vida, maior documentação de preferências e, em alguns estudos, melhor sobrevida em populações oncológicas.

O clássico ensaio de Temel et al., em câncer de pulmão metastático, é frequentemente citado nesse contexto. A integração precoce esteve associada à melhora da qualidade de vida, menor frequência de depressão e menor uso de cuidados agressivos no fim de vida. O estudo pode ser usado como argumento para fortalecer a instituição do cuidado paliativo na prática clínica.

Diretrizes e consensos sobre cuidado paliativo por condição clínica

Doenças cardiovasculares e insuficiência cardíaca

As diretrizes ACC/AHA/HFSA de 2022 recomendam integrar cuidados paliativos para pacientes com insuficiência cardíaca, especialmente aqueles com insuficiência avançada, sintomas refratários, fragilidade, multimorbidade ou necessidade de decisões sobre dispositivos e suporte inotrópico.

Um posicionamento específico da AHA, de 2025, detalha a integração do cuidado paliativo na doença cardiovascular crítica. Na prática, devem ser combinados critérios de necessidade, como sintomas e decisões complexas, com critérios baseados na doença, como estágio D, dependência de inotrópicos ou suporte mecânico.

DPOC e doenças respiratórias crônicas

Na DPOC avançada, recomenda-se abordagem paliativa diante de dispneia refratária, exacerbações repetidas, baixa reserva funcional e necessidade de planejamento prévio para crises.

Os relatórios GOLD e revisões da literatura reforçam a consideração sistemática do cuidado paliativo em pacientes com DPOC avançada.

Doenças neurológicas progressivas

Em doenças neurológicas progressivas, incluindo demências, esclerose lateral amiotrófica, Parkinson avançado e AVC grave, os gatilhos para cuidado paliativo incluem perda acelerada de função, disfagia com risco de aspiração, perda ponderal, quedas repetidas, sintomas psíquicos ou espirituais intensos e sobrecarga familiar.

Câncer

Em oncologia, sociedades como a ASCO, em atualização de 2024, reforçam o encaminhamento precoce para equipes especializadas quando há sintomas não controlados, preocupação com qualidade de vida ou quando o paciente está em tratamentos avançados ou ensaios clínicos.

O cuidado paliativo é recomendado de forma concomitante ao tratamento antitumoral.

Ferramentas práticas para identificar necessidades paliativas

Ferramentas de triagem podem acelerar a identificação de pacientes com necessidade de avaliação paliativa, tanto no pronto-atendimento quanto no ambulatório.

Entre as ferramentas úteis estão:

• SPICT, ou Supportive & Palliative Care Indicators Tool;
• NECPAL;
• ESAS;
• IPOS.

SPICT e NECPAL são amplamente validadas e têm versões ou adaptações para a realidade brasileira. ESAS e IPOS ajudam na quantificação de sintomas.

Se um paciente preencher itens críticos da SPICT ou da NECPAL, como declínio funcional, hospitalizações não planejadas ou sintomas persistentes, deve ser encaminhado para avaliação paliativa especializada. Essas ferramentas também existem em versões de calculadoras rápidas, que podem ser incorporadas ao fluxo de enfermagem ou à triagem médica.

Como agir no plantão: checklist de 2 minutos

Diante de um paciente com possível necessidade de cuidado paliativo, algumas perguntas ajudam a orientar a decisão clínica:

1. O paciente tem sintomas que não respondem às medidas usuais?
2. Há internações ou exacerbações recorrentes nas últimas semanas ou meses?
3. Existe dúvida clínica ou conflito sobre limites do tratamento, como suporte avançado de vida, ventilação, diálise ou dispositivos?
4. O cuidador manifesta sobrecarga ou incapacidade de continuar o cuidado?

Se a resposta for “sim” a qualquer uma dessas perguntas, deve-se solicitar avaliação paliativa. Na ausência de equipe especializada, o médico pode iniciar medidas básicas, como manejar dispneia e dor, conversar sobre metas e valores e documentar preferências.

O que a equipe de cuidado paliativo faz?

A equipe paliativa atua na avaliação multidimensional do paciente e no suporte à tomada de decisão. Entre suas principais funções estão:

• avaliação multidimensional;
• otimização do controle de sintomas, incluindo analgésicos, opioides para dispneia refratária, antieméticos e psicofarmacologia quando necessário;
• suporte psicossocial e espiritual;
• mediação em decisões complexas;
• planejamento antecipado de cuidados;
• suporte ao cuidador.

No ambiente hospitalar, essa atuação contribui para reduzir dias de UTI e internações desnecessárias, além de melhorar transições para domicílio ou hospice quando indicado.

Cuidado paliativo no Brasil: política e recursos disponíveis

No Brasil, há diretrizes e manuais recentes para integrar o cuidado paliativo no SUS e nas redes de atenção, incluindo o Manual de Cuidados Paliativos, 2ª edição, do Hospital Sírio-Libanês e Ministério da Saúde, publicado em 2023.

A Portaria nº 3.681/2024 instituiu a Política Nacional de Cuidados Paliativos, reforçando a disponibilização desse cuidado na atenção básica, ambulatorial, hospitalar e domiciliar.

Esses documentos podem fundamentar pedidos de equipe, alocação de recursos e construção de protocolos institucionais.

Conclusão: cuidado paliativo deve ser guiado por necessidade clínica

Pense em cuidado paliativo quando houver sofrimento que não pode ser resolvido isoladamente pela equipe assistente, decisões complexas ou declínio funcional significativo, independentemente do prognóstico.

Essa mudança de mentalidade — necessidade acima de prognóstico — facilita o cuidado centrado no paciente e favorece decisões clínicas mais alinhadas aos valores, sintomas e contexto de vida de cada pessoa.

#Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão da Equipe Afya.