Whitebook: como manejar parada cardiorrespiratória na Covid-19?

Esta semana, falamos no Portal PEBMED sobre várias questões da pandemia de coronavírus. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, vamos falar sobre o manejo da parada cardiorrespiratória na Covid-19.

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Parada cardiorrespiratória na Covid-19

Definição: A parada cardiorrespiratória (PCR) é definida como a perda abrupta da consciência, causada pela falta de um fluxo sanguíneo cerebral adequado. No contexto da infecção por coronavírus, algumas particularidades devem ser estabelecidas.

Introdução: No ambiente hospitalar, o suporte à vida se baseia na avaliação secundária, com poucas exceções. Tornam-se objetivos imediatos a identificação do ritmo de parada, massagem cardíaca, obtenção de via aérea segura, ventilação (C-A-B), infusão de drogas ou soluções e as medidas de cuidado adicional, conforme cada caso.

Treinamento da equipe em relação ao atendimento da PCR: Deve ter como objetivo principal reduzir o tempo de resposta, com medidas que permitam atuação rápida, eficiente e sistematizada. Todos os pacientes que estiverem em eminência de deterioração do quadro devem ser monitorados e sinalizados ao time de resposta rápida.

Reconhecimento de PCR

• Verificar se a vítima responde;
• Ausência de respiração ou apenas gasping;
• Nenhum pulso definido sentido em dez segundos;
• A verificação da respiração e do pulso pode ser feita simultaneamente, em menos de dez segundos.

Principais Causas de PCR na Infecção por Coronavírus

• Hipóxia;
• Hipotensão por choque;
• Descompensação de doença de base (IAM, insuficiência cardíaca);
• Sepse e/ou acidose graves.

Sobre a Avaliação Individual do Paciente e o Início da Assistência

• A segurança da equipe de assistência é essencial, portanto, as manobras de ressuscitação não devem iniciar até que todos estejam devidamente paramentados;
• A paramentação com todo o EPI deve ser prioridade, ainda que isso atrase a massagem cardíaca;
• O EPI deve estar disponível no carrinho de parada e deve ser suficiente para toda a equipe envolvida;
• Toda a equipe envolvida na ressuscitação deve ter EPI’s que protejam da formação de aerossóis;
• Protocolos de identificação de deterioração clínica devem ser estipulados previamente com intuito de uma ação mais rápida da equipe;
• Todos os pacientes com a infecção da Covid-19 que venham a ser internados devem ser avaliados quanto a uma potencial dificuldade de entubação orotraqueal.

Principais Causas de Má Assistência na PCR

• Equipe não treinada e/ou não coordenada. É necessário haver um líder que realize a coordenação e promova a comunicação entre os integrantes do time de reanimação cardiopulmonar (RCP). Se o líder precisar assumir outro papel durante a RCP, outro médico deve assumir seu posto ou dividir as ações de líder com outra função que seja necessária durante a RCP. Os comandos durante a RCP devem ser direcionados ao integrante, de preferência pelo nome, e ele deve responder positivamente ao comando (comunicação em alça fechada);
• Falta de equipamentos para RCP e EPI;
• Falha no uso dos equipamentos de RCP (falta de manutenção ou uso inadequado pela equipe).

Principais Aspectos da Qualidade da Reanimação Cardiopulmonar (RCP)

• Realizar compressões torácicas a uma frequência de 100 a 120/minuto, comprimindo a uma profundidade entre 5 e 6 cm;
• Permitir o retorno total do tórax após cada compressão e minimizar as interrupções nas compressões (se for necessária interrupção da RCP para realização de algum procedimento, tentar fazê-la no momento da checagem de pulso);
• Posicionar as duas mãos sobre a metade inferior do esterno;
• Alternar socorristas (a cada dois minutos);
• Sem via aérea avançada: relação compressão-ventilação de 30:2 (cada ventilação administrada em um segundo, provocando a elevação do tórax);
• Com via aérea avançada (priorizar): ofertar 100% de oxigênio e uma frequência respiratória em torno de 10 a 12 respirações por minuto;
• Capnografia quantitativa com forma de onda – meta: PETCO2 10-20 mmHg;
• Pressão intra-arterial – meta: diastólica > 20 mmHg.

Identificação do Retorno da Circulação Espontânea (RCE)

• Pulso e pressão arterial;
• Aumento abrupto prolongado no PETCO2 (normalmente 35 a 45 mmHg);
• Variabilidade espontânea na pressão arterial com monitorização intra-arterial.

Via Aérea Avançada

• Supraglótica ou intubação endotraqueal (preferencial);
• A aquisição de via aérea avançada deve ser priorizada para um melhor padrão de ventilação/oxigenação e para o isolamento de secreções;
• É preferível utilizar a vídeolaringoscopia por um profissional experiente. Caso não seja possível obter a via aérea na primeira tentativa, a vídeolaringoscopia deve ser utilizada novamente na segunda opção;
• Caso não seja possível realizar a entubação orotraqueal de início, dispositivos de ventilação supraglótica (máscara laríngea ou tubo laríngeo) devem ser acoplados à ventilação mecânica até que seja obtida uma via aérea definitiva;
• No caso de ventilação durante a PCR, o ideal é a utilização da ventilação mecânica acoplada ao tubo endotraqueal, com fonte de oxigênio a 100%. Esse procedimento reduz a aerolização;
• O tubo orotraqueal deve ser pinçado antes do acoplamento ao ventilador mecânico;
• Não se deve esquecer de utilizar filtro HEPA nos dispositivos de ventilação;
• Caso o uso de dispositivo bolsa-válvula-máscara seja indispensável, deve-se realizar a técnica de selamento com duas pessoas. Além disso, é recomendável o uso da cânula orofaríngea e o filtro HEPA entre a máscara e a bolsa;
• O ventilador deve ser programando no modo assíncrono para ofertar 100% de oxigênio e uma frequência respiratória em torno de 10 a 12 respirações por minuto.

Ritmos, Drogas e Terapias de Choque

• Caso o paciente apresente ritmo de parada chocável, o choque não deve ser adiado para obtenção de via aérea ou outros procedimentos;
• Não há nenhuma recomendação nova quanto ao uso de drogas e os ritmos de parada.

Após Restabelecimento do Ritmo

• O leito de UTI em isolamento respiratório deve ser antecipado no início das manobras;
• Todos os materiais descartáveis devem ser devidamente descartados em lixeiras de material infectante;
• Os materiais não descartáveis devem ser higienizados conforme orientação do fabricante;
• Todos os materiais utilizados na RCP que são reutilizáveis não devem ser esquecidos no leito do paciente;
• Os protocolos de retirada dos EPI’s devem ser seguidos à risca para evitar contaminação;
• Lavar bem as mãos após o processo e utilizar álcool gel.

Interrupção dos Esforços de Ressuscitação

Alguns achados podem influenciar a equipe de RCP a interromper a reanimação:

• Tempo de RCP > 30 minutos sem retorno de ritmo sustentado;
• Ritmo de parada em assistolia;
• Tempo prolongado entre a PCR e o início da RCP;
• Idade do paciente e comorbidades;
• Ausência de reflexos de tronco cerebral;
• Normotermia.