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CardiologiaNOV 2017

Você sabe usar a classificação INTERMACS para IC?

A fim de selecionar os pacientes com perfil ideal para colocação do DAV, bem como o momento certo para a cirurgia, foi criada uma classificação para os pacientes em ICFER avançada, conhecida como INTERMACS.

Por Ronaldo Gismondi

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O Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) é um registro clínico iniciado em 2005 e apoiado pelo National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), a Food and Drug Administration (FDA) e os serviços Medicare/Medicaid nos EUA. O objetivo é acompanhar os pacientes com ICFER avançada que sejam candidatos ao suporte circulatório mecânico (DAV – dispositivos de assistência ventricular), em especial aqueles de longa permanência, para uso ambulatorial, e o desfecho após o implante.

A fim de selecionar os pacientes com perfil ideal para colocação do DAV, bem como o momento certo para a cirurgia, foi criada uma classificação para os pacientes em ICFER avançada, conhecida como INTERMACS, e que vem sendo amplamente utilizada neste contexto.

Primeiro, é preciso enfatizar que a classificação INTERMACS deve ser utilizada no paciente que já está em terapia otimizada para IC, incluindo a dose máxima tolerada de iECA ou BRA, betabloqueadores e diuréticos, bem como a terapia de ressincronização ventricular caso o QRS esteja alargado. O quadro abaixo mostra as definições de IC avançada segundo a Diretriz de Assistência Circulatória da SBC:

Todos os seguintes itens devem estar presentes:

  1. Sintomas importantes de IC com dispneia e/ou fadiga em repouso ou mínimos esforços (NYHA classe funcional III ou IV).
  2. Episódios de retenção de líquidos (congestão pulmonar e/ou sistêmica ou periférica) e/ou de redução de débito cardíaco em repouso com hipoperfusão periférica.
  3. Evidência objetiva de disfunção cardíaca importante, incluindo pelo menos FEVE < 30%, ou comprometimento diastólico importante de enchimento ventricular esquerdo com padrão restritivo, ou pseudonormal, ou pressão média de enchimento de ventrículo esquerdo (capilar pulmonar) > 16 mmHg, ou pressão média de átrio direito > 12 mmHg, ou aumento importante dos níveis de BNP ou NT-ProBNP.
  4. Importante comprometimento de capacidade física, com incapacidade para realizar exercício, ou distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos < 300 m (a ser ajustado para idade e sexo), ou consumo de oxigênio durante exercício máximo < 14 mL/kg/minuto.
  5. História de, pelo menos, uma hospitalização nos últimos seis meses.
NYHA: New York Heart Association; FEVE: fração de ejeção de ventrículo esquerdo; BNP: peptídeo natriurético cerebral; NT-ProBNP: porção N-terminal do pró‑hormônio do peptídeo natriurético do tipo B.

Aí sim entram os principais perfis da INTERMACS (Tabela 1), também adaptada da Diretriz de Assistência Circulatória da SBC:

PerfilDescriçãoCondições HemodinâmicasUrgência da intervenção com DAV
1Choque cardiogênico graveHipotensão persistente, disfunção orgânica progressiva, mesmo com uso de inotrópicos e dispositivos temporários como BIAHoras
2Declínio progressivo a despeito de inotrópicoDisfunção orgânica progressiva (renal, hepática, lactato e/ou nutricional/caquexia) a despeito de doses otimizadas do inotrópico

Também pode incluir a categoria que piora e não tolera doses crescentes de inotrópicos

Dias
3Estável, mas às custas de inotrópicosConsegue estabilizar com inotrópico, mas piora se tentar desmame da amina, com hipotensão sintomática e/ou azotemiaSemanas a meses
4Sintomático em repouso e internações frequentes (frequent flyer – FF)*NYHA IV e congestão persistentes, com múltiplas admissões hospitalares e atendimentos de emergênciaSemanas a meses
5Em casa, mas intolerante aos esforçosLimitação marcante aos esforços, presença de congestão, mas confortável em repousoVariável
6Limitação aos esforçosLimitações moderadas aos esforços, ausência de congestão relevante, confortável em repousoVariável
7NYHA IIIEstabilidade hemodinâmica, assintomático em repouso, ausência congestão relevanteSem indicação DAV
BIA: balão intra-aórtico.
*Além destas classificações, é importante observar se há dispositivo de assistência temporária (TCS), arritmias recorrentes ou graves (A, para TV sustentada ou FV revertida) e internações frequentes (FF, frequent flyer). Por exemplo, um paciente INTERMACS 1 que apresentou TV revertida seria classificado como 1-A. Na descrição original do INTERMACS só havia o descritor “arritmia”, e os demais forem sendo sugeridos posteriormente.

Os DAV temporários estão indicados para pacientes INTERMACS 1 ou 2 e alguns casos selecionados de INTERMACS 3. Já os DAV de longa permanência, para uso ambulatorial, estão indicados no INTERMACS 2 a 5. Você pode se perguntar: no INTERMACS 1 não? Estes pacientes estão em choque cardiogênico e devem receber primeiro o suporte temporário, estabilizar, e aí decidir a terapia de destino. Aí sim pode entrar, como uma das opções, o DAV de longa permanência.

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Referências:

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