Você sabe usar a classificação INTERMACS para IC?

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O Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) é um registro clínico iniciado em 2005 e apoiado pelo National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), a Food and Drug Administration (FDA) e os serviços Medicare/Medicaid nos EUA. O objetivo é acompanhar os pacientes com ICFER avançada que sejam candidatos ao suporte circulatório mecânico (DAV – dispositivos de assistência ventricular), em especial aqueles de longa permanência, para uso ambulatorial, e o desfecho após o implante.

A fim de selecionar os pacientes com perfil ideal para colocação do DAV, bem como o momento certo para a cirurgia, foi criada uma classificação para os pacientes em ICFER avançada, conhecida como INTERMACS, e que vem sendo amplamente utilizada neste contexto.

Primeiro, é preciso enfatizar que a classificação INTERMACS deve ser utilizada no paciente que já está em terapia otimizada para IC, incluindo a dose máxima tolerada de iECA ou BRA, betabloqueadores e diuréticos, bem como a terapia de ressincronização ventricular caso o QRS esteja alargado. O quadro abaixo mostra as definições de IC avançada segundo a Diretriz de Assistência Circulatória da SBC:

Todos os seguintes itens devem estar presentes:

1. Sintomas importantes de IC com dispneia e/ou fadiga em repouso ou mínimos esforços (NYHA classe funcional III ou IV).
2. Episódios de retenção de líquidos (congestão pulmonar e/ou sistêmica ou periférica) e/ou de redução de débito cardíaco em repouso com hipoperfusão periférica.
3. Evidência objetiva de disfunção cardíaca importante, incluindo pelo menos FEVE < 30%, ou comprometimento diastólico importante de enchimento ventricular esquerdo com padrão restritivo, ou pseudonormal, ou pressão média de enchimento de ventrículo esquerdo (capilar pulmonar) > 16 mmHg, ou pressão média de átrio direito > 12 mmHg, ou aumento importante dos níveis de BNP ou NT-ProBNP.
4. Importante comprometimento de capacidade física, com incapacidade para realizar exercício, ou distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos < 300 m (a ser ajustado para idade e sexo), ou consumo de oxigênio durante exercício máximo < 14 mL/kg/minuto.
5. História de, pelo menos, uma hospitalização nos últimos seis meses.

NYHA: New York Heart Association; FEVE: fração de ejeção de ventrículo esquerdo; BNP: peptídeo natriurético cerebral; NT-ProBNP: porção N-terminal do pró‑hormônio do peptídeo natriurético do tipo B.

Aí sim entram os principais perfis da INTERMACS (Tabela 1), também adaptada da Diretriz de Assistência Circulatória da SBC:

Perfil	Descrição	Condições Hemodinâmicas	Urgência da intervenção com DAV
1	Choque cardiogênico grave	Hipotensão persistente, disfunção orgânica progressiva, mesmo com uso de inotrópicos e dispositivos temporários como BIA	Horas
2	Declínio progressivo a despeito de inotrópico	Disfunção orgânica progressiva (renal, hepática, lactato e/ou nutricional/caquexia) a despeito de doses otimizadas do inotrópico Também pode incluir a categoria que piora e não tolera doses crescentes de inotrópicos	Dias
3	Estável, mas às custas de inotrópicos	Consegue estabilizar com inotrópico, mas piora se tentar desmame da amina, com hipotensão sintomática e/ou azotemia	Semanas a meses
4	Sintomático em repouso e internações frequentes (frequent flyer – FF)*	NYHA IV e congestão persistentes, com múltiplas admissões hospitalares e atendimentos de emergência	Semanas a meses
5	Em casa, mas intolerante aos esforços	Limitação marcante aos esforços, presença de congestão, mas confortável em repouso	Variável
6	Limitação aos esforços	Limitações moderadas aos esforços, ausência de congestão relevante, confortável em repouso	Variável
7	NYHA III	Estabilidade hemodinâmica, assintomático em repouso, ausência congestão relevante	Sem indicação DAV

BIA: balão intra-aórtico.
*Além destas classificações, é importante observar se há dispositivo de assistência temporária (TCS), arritmias recorrentes ou graves (A, para TV sustentada ou FV revertida) e internações frequentes (FF, frequent flyer). Por exemplo, um paciente INTERMACS 1 que apresentou TV revertida seria classificado como 1-A. Na descrição original do INTERMACS só havia o descritor “arritmia”, e os demais forem sendo sugeridos posteriormente.

Os DAV temporários estão indicados para pacientes INTERMACS 1 ou 2 e alguns casos selecionados de INTERMACS 3. Já os DAV de longa permanência, para uso ambulatorial, estão indicados no INTERMACS 2 a 5. Você pode se perguntar: no INTERMACS 1 não? Estes pacientes estão em choque cardiogênico e devem receber primeiro o suporte temporário, estabilizar, e aí decidir a terapia de destino. Aí sim pode entrar, como uma das opções, o DAV de longa permanência.

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Referências:

• https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00119834
• Diretriz de Assistência Circulatória Mecânica da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq. Bras. Cardiol. vol.107 no.2 supl.2 São Paulo Aug. 2016 | http://dx.doi.org/10.5935/abc.20160128
• INTERMACS Profiles of Advanced Heart Failure: The Current Picture. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.healun.2009.02.015