Veja orientações da diretriz CHEST sobre fibrilação atrial e AVC

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O AVC e a fibrilação atrial (FA) apresentam dupla relação: a FA causa AVC isquêmico cardioembólico e o tratamento com anticoagulantes (ACO) aumenta o risco de AVC hemorrágico. Por isso, para cada paciente é necessário ponderar o risco (causar hemorragia) versus o benefício (prevenir isquemia). A nova diretriz da CHEST vem para nos ajudar nessa avaliação.

Prevenindo AVC isquêmico

Quando um paciente é internado por AVCi e você descobre que a causa foi FA (cardioembólica), a dúvida é o momento em iniciar o NOAC. Quanto maior o AVC, maior o risco de transformação hemorrágica.

• Não iniciar nas primeiras 48h
• O período ideal são nos primeiros 14 dias
• Não faça ponte com enoxaparina: vá direto pro NOAC

AVC hemorrágico

Quando um paciente anticoagulado sofre um AVCh, as dúvidas são: iremos reiniciar a ACO? Se sim, quando?

• AVCh lobar: relação com angiopatia amiloide no idoso, alto risco de recorrência, contraindicada ACO. Indique oclusão percutânea do apêndice atrial
• AVCh “profundo” (tronco ou núcleos da base): avaliar retorno do NOAC. Nunca comece nas primeiras 48h. O tempo ideal parece ser 4 semanas

AVC criptogênico

Um problema comum é o paciente de meia-idade, 40-60 anos, com AVCi pequeno, sem causa aparente, com poucos fatores de risco para aterosclerose. Nesse grupo, quanto mais se monitora o ritmo cardíaco a longo prazo, mais achamos FA. Mas toda FA merece ACO? Quando o risco do AVCi supera o do sangramento?

Primeiro defina se é Embolic Stroke of Undetermined Source (ESUS):

• Imagem sugestiva origem emboligênica
• Ecocardiograma sem causa embólica
• Holter 24h normal
• Imagem da carótida e seus ramos sem causa embólica
• FE > 30%

Confirmado ESUS, a diretriz recomenda AAS apenas. Só há indicação de NOAC se detectar FA.

Leia mais: Quais são as novidades da diretriz da CHEST 2018 sobre FA valvar?

O mesmo documento deixa em aberto se você quer prolongar essa investigação, em geral por monitor implantável. A presença de episódios de FA ou AHRE (atrial high rate episodes) > 5 min/dia já é um fator de risco, mas a diretriz deixa em aberto a decisão de ACO.

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