Uso de aminoácidos pode prevenir lesão renal aguda após cirurgia cardíaca? 

Até o momento não há nenhuma medida que ajude a prevenir a ocorrência da Lesão Renal Aguda (LRA) no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Um dos fatores de risco relatados é hipoperfusão e durante o procedimento cirúrgico o fluxo sanguíneo renal é reduzido em 50%, induzindo hipóxia renal e redução da taxa de filtração glomerular (TFG). A infusão de aminoácidos parece ter efeitos protetores ao recrutar a reserva funcional renal, aumentando o fluxo plasmático dos néfrons por meio da redução da resistência arteriolar aferente, redução da ativação do feedback tubuloglomerular e aumento da atividade da óxido-nítrico sintase.  

Estudos em animais e estudos piloto em humanos mostraram que a infusão de aminoácidos é segura e tem efeito benéfico nos curto e longo prazos em relação a função renal. Assim, foi feito um estudo duplo cego, randomizado, placebo controlado para avaliar se uso de aminoácidos por via intravenosa levaria a redução de LRA no pós-operatório de cirurgia cardíaca comparado ao placebo.  

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Métodos do estudo e população envolvida 

Foi um estudo realizado em 22 centros de três países com randomização dos pacientes para os grupos aminoácido (isopuramin) ou placebo. Os pacientes tinham idade maior ou igual a 18 anos e foram submetidos a cirurgia cardíaca eletiva com uso de circulação extracorpórea (CEC) e internação em unidade de terapia intensiva (UTI) por pelo menos uma noite. Os critérios de exclusão eram doença renal estágio IV ou dialítica. 

Pacientes no grupo intervenção recebiam o aminoácido na dose de 2 g/kg de peso ideal (até máximo de 100 mg por dia) por 72 horas, alta da UTI, início de diálise ou óbito, sendo o início na admissão do centro cirúrgico. O grupo placebo recebia solução de Ringer da mesma forma. 

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O desfecho primário foi ocorrência de Lesão Renal Aguda (LRA) na primeira semana após a cirurgia. Foram avaliados os diferentes estágios de LRA, sendo o estágio 1 aumento de creatinina de pelo menos 0,3 mg/dL em 48 horas ou aumento de 50% em relação ao basal, estágio 2 aumento de 2x no valor da creatinina e estágio 3 aumento de 3x o valor basal da creatinina ou início de diálise até uma semana da cirurgia cardíaca. 

Resultados 

Foram randomizados 1.759 pacientes para o grupo intervenção e 1.752 para o grupo placebo. As características clínicas, de intervenção cirúrgica e manejo foram semelhantes entre os grupos. A dose mediana de aminoácidos foi de 1260 ml, correspondente a 126g e a mediana de infusão foi de 30 horas no grupo intervenção e 31 horas no placebo. A maioria teve a infusão suspensa na alta da UTI e 22,6% completaram as 72 horas de infusão. Início de diálise ocorreu em 0,6% no grupo intervenção, 0,4% do total foi a óbito e um paciente saiu do estudo. 

Na alta, LRA ocorreu em 26,9% dos pacientes do grupo intervenção e 31,7% do grupo placebo (p=0,002). A maioria teve LRA estágio 1 e LRA estágio 3 ocorreu em 29 pacientes do grupo intervenção e 52 do grupo placebo. Não houve diferença em relação aos eventos adversos avaliados.  

Comentários e conclusão: lesão renal aguda após cirurgia cardíaca

Este estudo mostrou redução de LRA em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com CEC que receberam infusão de aminoácidos por via endovenosa no perioperatório. A infusão da medicação foi segura e eficaz em prevenir LRA e a proporção de pacientes que tiveram LRA estágio 3 no grupo intervenção sugere também um efeito na redução da gravidade da LRA. 

O mecanismo sugerido é o recrutamento da reserva funcional renal, que confere proteção aos rins, conforme mostrado em estudos em animais e estudos piloto com humanos. A reserva funcional renal parece ser um preditor de LRA e desfecho renal em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca.  

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Existem algumas limitações deste estudo, como a utilização apenas de creatinina para diagnosticar LRA, sem considerar débito urinário e outros marcadores de LRA. Além disso, alguns pacientes não foram submetidos a CEC conforme programado, porém os resultados do estudo foram bastante robustos. 

Esse foi um grande estudo com critérios claros de inclusão e bastante representativo da população de pacientes adultos que passam por cirurgia cardíaca. Confirmados esses resultados, pode ser que essa medicação seja incluída no perioperatório de cirurgia cardíaca como forma de prevenir LRA.