Uso de AINE em paciente com doença cardiovascular deve ser evitado, mas e se não for possível evitar?

Nas últimas duas décadas, diversos estudos mostraram uma relação de risco trombótico do uso de anti-inflamatórios não esteroidais em pacientes com doença cardiovascular, sobretudo pós-infarto do miocárdio (IAM), e a recomendação de se evitar essas drogas nesse cenário está presente nas diretrizes das principais sociedades de cardiologia.

O mecanismo provável é a inibição da síntese de prostaglandinas, observada mesmo em inibidores seletivos da COX-2. Esse fato, inclusive, motivou a retirada do mercado do rofecoxib e valdecoxib. Além disso, também é conhecido que os AINEs aumentam o risco de sangramento, sobretudo no trato gastrointestinal, o que pode ser particularmente problemático em pacientes que utilizam antiagregantes plaquetários e anticoagulantes.

Apesar disso, sabe-se que uma grande parcela de pacientes com comorbidades cardiovasculares acaba utilizando esse tipo de medicamento ao longo da vida. De fato, em algumas situações, como em doenças reumatológicas, é muito difícil evitá-los.

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Estudo com AINE

Um grande estudo sul-coreano, publicado recentemente, avaliou o efeito do uso de AINE em pacientes pós-IAM. Trata-se de uma coorte com mais de 100 mil pacientes, analisados a partir de um registro nacional de seguridade de saúde, cuja cobertura é de praticamente a totalidade da população do país. A média de idade dos pacientes foi de 64 ±12,8 anos, sendo 72% homens. O tempo médio de seguimento foi de 2,3±1,7 anos.

O desfecho primário do estudo foi a ocorrência de eventos trombóticos, composto por novo IAM, acidente vascular isquêmico ou embolia arterial sistêmica. O desfecho secundário foi sangramento clínico relevante, composto por sangramento em trato gastrointestinal, intracraniano, respiratório, urinário ou anemia pós-sangramento. Uma análise de subgrupos foi pré-especificada, avaliando diferentes AINEs e diferentes regimes de drogas antitrombóticas usadas concomitantemente.

Resultados

O desfecho primário (eventos trombóticos) ocorreu em 24% dos pacientes, com uma taxa de eventos por 100 pessoas-ano de 118.8 e 10.5 em pacientes com e sem uso concomitante de AINEs, respectivamente. A razão de risco em função do tempo (hazard ratio – HR), após ajuste de variáveis como idade, sexo e comorbidades, foi de 6.69 (6.2-7.8).

Em relação ao desfecho secundário, sangramentos ocorreram em 23,4% da população do estudo. A razão de risco ajustada (HR) foi de 4.08 (3.51-4.73) para o grupo que utilizou AINEs. Esse risco foi significativamente maior em todos os subgrupos de uso concomitante de antiplaquetários ou anticoagulantes.

Em relação à análise de subgrupos formados pelo tipo de AINE, em relação ao desfecho primário, o celecoxibe e meloxicam mostraram as menores razões de risco, com HR de 4.65 (3.2-6.8) e 3.03 (1.7-5.4), respectivamente. O maior risco esteve relacionado ao naproxeno, com HR de 10.6 (6.8-16.6). Em relação ao desfecho secundário, apenas o naproxeno esteve relacionado a um maior risco de sangramento, comparado ao celecoxibe (HR de 2.9,com IC95% de 1.02-8.22).

Na prática, o que fazer?

A justificativa para esta análise pelos autores era que, apesar de a relação entre AINEs e risco cardiovascular parecer bem estabelecida, faltavam dados em outras populações, sobretudo as orientais. O estudo corroborou evidências prévias, mas trouxe algumas informações novas e que contradizem dados anteriores.

Uma coorte dinamarquesa, por exemplo, sugeria que o naproxeno parecia ser o AINE mais seguro nesse contexto e, no estudo presente, este teve o pior desempenho. Outro dado interessante foi que, de acordo com estudos prévios, esperava-se que o aumento de risco estivesse relacionado a um tempo relativamente longo de uso dos anti-inflamatórios (a partir de quatro semanas), mas neste estudo os autores encontraram evidência de risco a partir de uma semana.

Além das limitações inerentes ao desenho retrospectivo e não randomizado do estudo, vale ainda ressaltar que no período analisado não eram utilizados os antiagregantes plaquetários mais recentes, como o prasugrel e o ticagrelor, assim como os anticoagulantes orais diretos (DOACs).

Embora retrospectiva, a análise sul-coreana incluiu um grande número de pacientes, fornecendo dados bastante robustos. A recomendação de evitar AINEs em pacientes pós-IAM, mesmo por curtos períodos é, sem dúvida, corroborada pelo estudo. Os dados também parecem suportar uma preferência pelo celecoxibe e meloxicam quando o uso de AINE em pacientes pós-IAM for inevitável.

Referências bibliográficas:

• Kang, DO et al. Cardiovascular and Bleeding Risks Associated With Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs After Myocardial Infarction – J Am Coll Cardiol. 2020 Aug, 76 (5) 518-529.
• Badimon, JJ and Santos-Gallego CG. Is Increased Cardiovascular and Bleeding Risk the Price for Pain Relief? J Am Coll Cardiol. 2020 Aug, 76 (5) 530-532.