Troca valvar na estenose aórtica grave assintomática 

A estenose aórtica é a doença valvar cardíaca mais comum em países desenvolvidos, com prevalência que aumenta com a idade. Uma proporção substancial de pacientes com estenose aórtica grave permanece assintomática no momento do diagnóstico. O manejo clínico desses indivíduos tem sido desafiador, uma vez que a intervenção é tradicionalmente adiada até o início dos sintomas ou o desenvolvimento de disfunção do ventrículo esquerdo. Entretanto, a progressão natural da estenose aórtica grave assintomática pode estar associada a risco elevado de morte súbita, eventos cardiovasculares adversos e remodelamento cardíaco irreversível. 

Ensaios clínicos randomizados recentes avaliaram se a troca valvar aórtica precoce poderia melhorar os desfechos em comparação ao manejo conservador. Estudos individuais sugeriram benefício, mas com limitações de tamanho amostral. Assim, foi publicada no jornal da American Heart Association uma metanálise, que teve o objetivo de comparar a troca valvar aórtica precoce versus manejo conservador em pacientes com estenose aórtica grave assintomática. 

Foram incluídos quatro ensaios clínicos randomizados, totalizando 1.427 pacientes com estenose aórtica grave assintomática.  O desfecho primário de eficácia foi um composto de: 

• Mortalidade por todas as causas; 
• Hospitalização cardiovascular; 
• Acidente vascular cerebral; 
• Infarto do miocárdio. 

Os desfechos secundários incluíram mortalidade cardíaca específica, mortalidade súbita, progressão para sintomas e necessidade de internações não planejadas. 

Os quatro ensaios foram conduzidos em diferentes países e contextos clínicos. O tamanho das amostras variou entre 145 e 910 pacientes. A idade média dos participantes variou de 63 a 76 anos, com predominância do sexo masculino. 

A área valvar aórtica basal variou entre 0,6 e 0,8 cm², com gradientes médios de 45 a 64 mmHg. 

A fração de ejeção média foi geralmente preservada (> 60%). 

As intervenções consistiram em troca valvar cirúrgica ou implante transcateter (TAVI), conforme o desenho de cada estudo. O seguimento mediano variou de 2 a 5 anos. 

Desfecho primário 

A estratégia de troca valvar aórtica precoce foi associada a redução significativa do desfecho primário composto (mortalidade por todas as causas, hospitalização cardiovascular, acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio), em comparação ao manejo conservador: 29,2% vs 53,7% dos pacientes apresentaram o desfecho durante o seguimento (RR 0,56). A mortalidade por todas as causas foi de 10,0% no grupo de intervenção precoce vs 13,7% no grupo conservador. Morte súbita foi menos frequente nos pacientes submetidos à troca precoce, embora os números absolutos fossem pequenos. 

A troca precoce reduziu substancialmente as hospitalizações de causa cardiovascular: 14,6% vs 32,5% (RR 0,48; IC95% 0,39–0,58). Além disso, houve menor incidência de AVC no grupo intervenção precoce, sem diferença na incidência de infarto agudo do miocárdio. 

No grupo conservador, grande parte dos pacientes eventualmente apresentou sintomas ou declínio da função ventricular, levando à necessidade de intervenção tardia. Em contraste, no grupo submetido à troca precoce, a incidência de progressão clínica foi marcadamente menor. 

Historicamente, a conduta expectante foi a abordagem predominante para pacientes assintomáticos, uma vez que o risco cirúrgico era considerado elevado e o benefício clínico incerto. Entretanto, com o avanço das técnicas cirúrgicas e o desenvolvimento da substituição valvar transcateter (TAVI), a segurança do procedimento aumentou substancialmente, reduzindo a mortalidade operatória e ampliando o espectro de pacientes elegíveis para intervenção. 

Os estudos incluídos nesta meta-análise reforçam a hipótese de que a espera até o aparecimento de sintomas pode expor o paciente a risco de morte súbita ou remodelamento ventricular irreversível, desfechos que poderiam ser prevenidos com tratamento precoce. 

Limitações 

Esta meta-análise apresenta algumas limitações importantes: 

1. Apenas quatro ensaios clínicos foram incluídos, com populações heterogêneas. 
2. O seguimento médio foi relativamente curto, limitando conclusões sobre benefício a longo prazo. 
3. Houve predominância de pacientes mais jovens e de baixo risco cirúrgico, o que pode reduzir a aplicabilidade dos resultados a populações idosas ou com múltiplas comorbidades. 
4. As taxas de intervenção transcateter ainda foram limitadas, com predomínio da cirurgia convencional. 

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Conclusão: troca valvar na estenose aórtica 

Entre pacientes com estenose aórtica grave assintomática, a estratégia de troca valvar aórtica precoce demonstrou-se superior ao manejo conservador, reduzindo mortalidade por todas as causas, hospitalização cardiovascular, acidente vascular cerebral. A metanálise incluiu poucos estudos, mas o resultado vai de encontro à diretriz europeia de valvopatia recentemente publicada, que ampliou a indicação de intervenção para os pacientes com estenose aórtica importante assintomáticos como uma alternativa a vigilância ativa, desde que o risco do procedimento seja baixo.