Tratamento com fluidos durante e após a parada cardiorrespiratória

A parada cardiorrespiratória (PCR) é uma das principais causas de morte no mundo e acomete 60 pessoas para cada 100 mil pessoas ano. Apesar dos avanços no tratamento, o desfecho continua muito ruim, com sobrevida de apenas 6-20%. 

O uso de fluidos é bastante heterogêneo, tanto durante o atendimento da PCR quanto após o retorno da circulação espontânea (RCE). Durante a PCR, a utilização de fluidos pode melhorar o débito cardíaco e restaurar a perfusão tecidual, principalmente em casos de hipovolemia, porém existe o risco de edema pulmonar com piora da oferta de oxigênio e risco de redução da perfusão coronariana por aumento da pressão do átrio direito. 

Após o RCE, a maioria dos pacientes tem uma resposta inflamatória sistêmica relacionada a injúria por isquemia reperfusão, principalmente nos casos de reanimação cardiopulmonar (RCP) prolongada.  

Recentemente foi publicada uma revisão sistemática sobre o manejo volêmico durante e após a PCR. Foram avaliados o tipo de fluido, dose e desfechos para guiar a ressuscitação. 

Métodos do estudo e população envolvida 

Foi estudo de revisão sistemática que incluiu estudos que avaliaram pacientes adultos com parada cardiorrespiratória (PCR) extra-hospitalar não traumática ou intra-hospitalar, que descreveram as estratégias de ressuscitação volêmica ou focaram na escolha do fluido e que relataram pelo menos um desfecho de interesse: RCE, sobrevivência na admissão e na alta, incidência de injuria renal aguda e desfecho neurológico. Também foram avaliados os estudos experimentais sobre o assunto. 

Resultados 

Foram incluídos 29 estudos, sendo 10 estudos clínicos e 19 estudos experimentais com animais. Dos estudos clínicos, 5 eram prospectivos randomizados e 5 de coorte retrospectiva. O risco de viés foi baixo. 

Expansão volêmica durante a RCP 

Os estudos em animais tiveram resultados controversos. Alguns mostraram melhora do débito cardíaco às custas de aumento da pré carga e compensação da perda para o terceiro espaço, porém outros estudos não encontraram benefício e, inclusive, mostraram redução do fluxo sanguíneo miocárdico e cerebral.  

Estudos clínicos são bastante limitados e não há estudos randomizados que avaliaram a ressuscitação volêmica nos pacientes em PCR. Uma análise transversal mostrou que a probabilidade de sobrevida de pacientes que receberam expansão volêmica em PCR extra hospitalar foi 4,39 vezes maior que a dos que não receberam (p < 0,001). Um grande registro observacional com mais de 500 mil pacientes mostrou que a expansão com Ringer lactato foi associada a maior probabilidade de RCE antes da chegada no hospital (p < 0,001), porém com menor probabilidade de bom desfecho um mês após a PCR (p=0,04) comparado aos que não receberam o fluido.  

Tipos de fluido 

Diversos estudos avaliaram a utilização de solução salina hipertônica, com a justificativa de que esse tipo de fluido reduz o edema do endotélio isquêmico e tem benefício em pacientes com hipertensão intracraniana por lesão traumática, o que talvez pudesse ser replicado nos pacientes em PCR. Já foram testados dextranas e amidos comparados ou em associação à salina hipertônica. 

Dois estudos em animais mostraram melhora do fluxo sanguíneo miocárdico, da pressão de perfusão miocárdica e do índice cardíaco. Um estudo que avaliou salina hipertônica em comparação a salina comum mostrou aumento da pressão arterial média (PAM) e menor pressão intracraniana.  

Outro estudo mostrou aumento do fluxo sanguíneo cerebral com salina hipertônica, sozinha ou com amidos, porém um estudo em felinos mostrou redução desse fluxo. Parece que a salina hipertônica melhora a recirculação cerebral inicial, porém é ineficaz em reduzir a hipoperfusão pós-isquêmica. 

Ainda, um outro estudo experimental mostrou que a infusão de soluções hipertônicas e hiperoncóticas levou redução da troponina I e de uma proteína neuronal 240 minutos após a RCE e um outro estudo mostrou redução de necessidade de noradrenalina. 

Poucos estudos clínicos avaliaram o tipo e tonicidade de fluidos durante a PCR, principalmente comparando salina hipertônica e cristaloides e os resultados são controversos. Um estudo mostrou um pequeno benefício na sobrevida na alta no grupo salina hipertônica. 

Um registro de caso controle mostrou maior sobrevida de curto prazo na admissão hospitalar, porém sobrevida na alta não foi avaliada. Um outro estudo comparou solução de plasma com salina e mostrou melhora mais rápida dos níveis de bicarbonato, sem diferença na sobrevida. 

Expansão volêmica após RCE 

A expansão volêmica neste momento leva a aumento do volume sistólico, débito cardíaco e PAM, mas sem melhora na oxigenação cerebral e um estudo mostrou menor mortalidade com salina do que com solução balanceada de cristaloides.   

Um estudo experimental avaliou a infusão de volume guiado por metas de PAM, pressão venosa central e saturação central de oxigênio e mostrou que o grupo guiado por metas teve maior necessidade de fluidos, menor uso de adrenalina e maior clearence de lactato após RCE. 

Leia também: A ecocardiografia na predição de fluido-responsividade

Apenas dois estudos avaliaram desfechos clínicos com expansão volêmica pós RCE. Um comparou infusão liberal e restritiva de fluidos e não encontrou diferença na sobrevida na alta, porém a estratégia liberal foi independentemente associada a mais uso de vasopressores e maior tempo de ventilação mecânica. O outro estudo mostrou que a sobrevida foi maior no grupo que recebeu mais volume e menor quantidade de drogas vasoativas.   

Comentários e conclusão: fluidoterapia e parada cardiorrespiratória (PCR)

Esta revisão sistemática mostrou que os efeitos da reposição volêmica na parada cardiorrespiratória (PCR) são de difícil avaliação e não há estudos clínicos com um grupo controle. Nos estudos com animais, a salina hipertônica parece uma alternativa para melhora de desfechos, porém quase não há estudos clínicos que avaliaram sua eficácia e segurança. Os cristaloides balanceados também vêm sendo testados, porém com evidencia ainda limitante e resultados conflitantes.  

Atualmente a recomendação é de se evitar reposição de fluidos na PCR na ausência de evidência de hipovolemia, porém não há estudos com grupo controle e os estudos disponíveis são bastante heterogêneos. No contexto de RCE, o objetivo é manter PAM de pelo menos 65 mmHg, geralmente com a utilização de fluidos e drogas vasoativas, porém não sabemos ainda qual o fluido mais indicado ou qual a dose indicada. 

Assim, mais estudos, de preferência controlados e randomizados, são indicados para elucidação dessas questões.