Ticagrelor e aspirina após revascularização miocárdica

Uma importante questão envolvendo o pós-operatório de cirurgia cardíaca é o risco de oclusão de enxerto nos primeiros meses após o procedimento. Essa complicação pode ocorrer em diferentes períodos, tanto precocemente, durante a internação, quanto tardiamente, após a alta. Estudos anteriores mostraram que pacientes com falha de enxerto têm risco significativamente aumentado de infarto do miocárdio ou reintervenção, e a presença de oclusão aguda de enxertos venosos aumenta o risco de desfechos adversos a curto e longo prazo.

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Se, por um lado, a falência de enxerto está associada à isquemia miocárdica perioperatória e a piores desfechos, por outro, a terapia antiplaquetária dupla reduz o risco de eventos isquêmicos e de oclusão do enxerto. Esse benefício, por vezes, é contrabalançado pelo aumento do risco de sangramentos. Um estudo recente investigou se a administração curta da dupla antiagregação plaquetária (DAPT) preservaria a perviedade dos enxertos sem aumentar o risco de complicações hemorrágicas.

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Como o estudo foi conduzido?

Treze centros chineses participaram desse ensaio clínico. Foram incluídos 2.300 pacientes entre 18 e 80 anos submetidos a pelo menos um enxerto de veia safena. Inicialmente, os pacientes passaram por uma fase de tolerância ao tratamento para, então, serem distribuídos de forma aleatória para receber DAPT com ticagrelor e aspirina por 12 meses ou durante apenas três meses, seguida posteriormente de placebo e aspirina até completar um ano de seguimento.

O desfecho principal de eficácia foi a ocorrência de oclusão do enxerto venoso após um ano e, como principal desfecho de segurança, a incidência de sangramentos clinicamente relevantes, classificados como BARC tipos 2, 3 ou 5. Foram avaliados como desfechos secundários: falência do enxerto de veia safena, estenose ≥70% em enxertos venosos ou arteriais, oclusão completa de enxertos venosos ou arteriais e eventos cardiovasculares adversos maiores (MACCE).

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DAPT por 3 meses foi não inferior à estratégia de 12 meses

Entre os 5.125 enxertos venosos avaliados, a oclusão ocorreu em cerca de 10,8% dos segmentos no grupo tratado por três meses e em 11,2% no grupo tratado por 12 meses. A estratégia mais curta não foi inferior à terapia prolongada (diferença absoluta: −0,31%; IC95% −3,13 a 2,52; p=0,008 para não inferioridade).

Menor duração reduziu sangramentos clinicamente relevantes

Em relação à segurança, a diferença foi significativa. Sangramentos BARC tipo 2, 3 ou 5 ocorreram em 8,3% dos pacientes que receberam terapia dupla por três meses versus 13,2% daqueles tratados durante um ano, correspondendo a uma redução absoluta de 4,67% e a um risco relativo 38% menor de sangramento com a estratégia de curto período de DAPT (HR 0,62; IC95% 0,48–0,81; diferença absoluta −4,67%; IC95% −7,18 a −2,16; p<0,001). O número necessário para tratar foi de 21 pacientes para a prevenção de um evento hemorrágico.

Os demais desfechos clínicos foram semelhantes, sem diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. Eventos cardiovasculares adversos maiores (MACCE) ocorreram em 26 pacientes (2,3%) no grupo de três meses e em 27 pacientes (2,7%) no grupo de 12 meses (p=0,86). A falência dos enxertos venosos ocorreu em 201 pacientes (17,4%) no grupo de três meses e em 207 pacientes (18,2%) no grupo de 12 meses (p=0,67). A incidência de estenose ≥70% em qualquer enxerto foi de 2,7% versus 2,5%, respectivamente (p=0,56), enquanto a oclusão de qualquer enxerto ocorreu em 8,8% e 8,9% dos segmentos avaliados (p=0,92).

Limitações do estudo

Alguns aspectos devem ser levados em consideração na interpretação do estudo. O que foi avaliado foi DAPT com ticagrelor e aspirina, não sendo possível extrapolar os resultados para outros antiagregantes, como prasugrel ou clopidogrel. Como houve uma seleção inicial de pacientes que toleraram a DAPT, não é possível fazer inferência em relação a pacientes com outros perfis, como aqueles com fibrilação atrial, disfunção renal importante ou alto risco hemorrágico.

Mensagem prática

A principal mensagem é que, na DAPT com ticagrelor e aspirina no pós-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica, a abordagem curta, por três meses, demonstrou melhor perfil de segurança, sem comprometimento da eficácia. Apesar das evidências atualmente disponíveis, novos estudos ajudarão a estabelecer estratégias que sejam tanto mais eficazes quanto seguras. Permanecem em aberto questões sobre quais perfis de pacientes se beneficiam mais da DAPT, qual deve ser a duração ideal do tratamento e qual esquema terapêutico oferece a melhor relação entre risco e benefício.