Relação entre Diabetes Melitus tipo 2 e Insuficiência Cardíaca

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Foi publicado na revista Circulation de julho de 2019 o statement da American Heart Association (AHA) e da Heart Failure Society of America (HFSA) sobre Diabetes Melitus (DM) e insuficiência cardíaca (IC). 

Mais de 29 milhões de adultos americanos têm DM tipo 2, enquanto 6,5 milhões têm IC. O direcionamento é necessário devido à patofisiologia compartilhada por ambas condições e aos potenciais perigos e vantagens das terapêuticas conjuntas. 

Com frequência, DM e IC ocorrem juntas e uma aumenta o risco da outra independentemente. Em coortes de IC, a prevalência de DM tem sido de 10-47%. Por outro lado, entre pacientes diabéticos, a prevalência de IC é de 9-22%, o que representa quatro vezes a prevalência na população geral.

A DM também é um importante fator de risco para desenvolvimento de sintomas em pacientes com disfunção do ventrículo esquerdo (VE) assintomáticos. O risco de IC entre diabéticos aumenta com a idade, doença arterial coronariana (DAC), doença arterial periférica, nefropatia, retinopatia, duração do DM, obesidade, hipertensão e NT-proBNP alto.

Pacientes diabéticos com IC assintomática, frequentemente, têm anormalidades subclínicas da estrutura e função cardíacas correspondendo ao estágio B de IC do American College of Cardiology/ AHA. Essas alterações incluem disfunção sistólica do VE, aumento da massa cardíaca, da espessura parietal relativa, e do tamanho do átrio esquerdo (AE), disfunção diastólica, e aumento na fração de volume extracelular. Geralmente, essas alterações são causadas por isquemia/infarto.

A hiperglicemia e hiperinsulinemia aceleram a aterosclerose via proliferação de células musculares lisas vasculares e inflamação. Estudos de imagem mostram que a hipertrofia do VE é uma importante característica do coração diabético. Ela causa disfunção diastólica que é uma manifestação funcional precoce da cardiomiopatia diabética e está presente em 40-75% dos pacientes diabéticos. 

A maioria dos autores concorda que uma meta de HBA1c abaixo de 7% é o ideal para a maioria dos adultos com DM. A metformina é o fármaco mais usado e a indicação de primeira linha para diabéticos do tipo 2. Mas, deve se contraindicada em caso e função renal abaixo de 30ml/min/1,73m2 ou também em casos de hipóxia como na IC aguda.

As sulfonilureias podem aumentar a mortalidade cardiovascular. As tiazolidinedionas, incluindo a rosiglitazona, podem causar ou exacerbar IC sendo que não são recomendadas para nenhum paciente com IC sintomática. Os agonistas GLP-1 ( glucagon-like peptide ) exenatide e lixienatide não devem ser recomendados ou devem ser usados com cuidado em caso de função renal abaixo de 30ml/min/1,73m2. Podem reduzir o risco de eventos cardiovasculares maiores e a mortalidade. Entretanto, não têm impacto na internação por IC.

A liraglutida pode reduzir a progressão da nefropatia. Nesse ponto devemos fazer um parêntese devido ao crescente uso dessa última classe de medicamentos para perda de peso. O FDA ( Food and Drugs Administration ) adverte que os agonistas GLP-1 podem aumentar o risco de câncer de tireoide, sendo contraindicado em pacientes com histórico familiar de carcinoma medular tireoidiano em pacientes com síndrome neoplásica endócrina múltipla tipo 2.

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Os inibidores DPP-4 ( dipeptidil-peptidase) podem aumentar o risco de internação por IC. Os inibidores SGLT-2 (sodium glucose cotransporter ) foram a primeira classe de hipoglicemiantes a demonstrar redução do risco de internação por IC entre diabéticos. Diminuem o risco cardiovascular e a mortalidade geral. São contraindicados com função renal < 30 ml/min/1,73 m2.

A canaglifozina é contraindicada com função renal < 45 ml/min/1,73 m2. A dapaglifozina é contraindicada com função renal abaixo de 60 ml/min/m2. A canaglifozina e a empaglifozina podem reduzir a progressão da nefropatia. A canaglifozina foi associada com amputações de membros inferiores em pacientes diabéticos com insuficiência renal estabelecida ou em risco de insuficiência renal. Portanto, o uso de metformina e inibidores de SGLT-2 é preferível em pacientes com alto risco para IC ou naqueles com IC estabelecida. 

O uso de insulina está associado com aumento de peso e risco de hipoglicemia devendo ser usada com cuidado e monitoramento. Metformina e inibidores SGLT-2 são preferíveis se o controle glicêmico puder ser atingido sem insulina.

Os medicamentos como IECA, beta-bloqueadores, ivabradina, inibidores da neprisilina, inibidores do receptor AT-1 podem ser usados em diabéticos segundo os guidelines correntes. A espironolactona parece ter efeito hiperglicemiante devendo–se preferir outro mineralocorticóide. 

O paciente diabético precisa de cuidados multidisciplinares, sendo importante um time de profissionais integrados. O time é composto por médicos, enfermeiros, farmacologistas, nutricionistas, assistentes sociais e agentes de saúde comunitária. Juntos, interagem para montar um plano terapêutico individualizado para o melhor interesse do paciente.

 

Referências:

• Dunlay et al. Type 2 diabetes Mellitus and Heart Failure. Circulation 2019; 139:00-00.