Prognóstico da calcificação coronariana extensa em TC para rastreio câncer pulmão 

O câncer é a principal causa de morte no Canadá, e o câncer de pulmão é a causa mais frequente de mortes por câncer. As doenças cardíacas ocupam o segundo lugar, sendo a doença arterial coronariana a causa mais comum de mortes cardíacas. Assim, se respostas terapêuticas adequadas forem implementadas, os achados na tomografia de tórax para rastreamento podem impactar a sobrevivência frente às duas doenças. 

Embora a detecção de calcificação coronariana possa desencadear terapias de prevenção de risco, ainda não está claro se a presença isolada de calcificação coronariana deve levar a testes adicionais para detectar doença arterial coronariana obstrutiva. Assim, há necessidade de compreender melhor a estratificação de risco em pacientes com calcificação coronariana assintomática a fim de se evitar investigações desnecessárias.  

O estudo em questão buscou estabelecer a prevalência de cálcio nas artérias coronárias em tomografias de rastreamento de pulmão realizadas no Hospital de Ottawa e determinar se a calcificação coronariana pode prever a mortalidade por todas as causas, eventos cardiovasculares, mesmo na presença de câncer, e outros riscos associados ao tabagismo. 

Métodos 

Foram incluídas pessoas assintomáticas que realizaram tomografias computadorizadas para rastreamento de câncer de pulmão no Hospital de Ottawa. 

Os participantes tinham entre 55 e 74 anos, eram fumantes atuais ou ex-fumantes que consumiram cigarros diariamente por pelo menos 20 anos e apresentavam risco de 2% ou mais de desenvolver câncer de pulmão nos próximos 6 anos, segundo um modelo de previsão de risco.  

Foram excluídos pacientes com histórico de revascularização coronariana ou infarto do miocárdio.  

Tomografia computadorizada 

Uma tomografia de tórax helicoidal, não contrastada e não sincronizada, de baixa dose (100–120 kVp, 60–80 mA) foi realizada em uma única apneia inspiratória. 

O escore de Agatston foi originalmente calculado a partir de imagens de tomografia cardíaca sincronizadas, utilizando software especializado.  

Para o escore de Agatston estimado, dividimos as principais artérias coronárias (tronco principal esquerdo, descendente anterior esquerda, circunflexa esquerda e coronária direita) em três segmentos e classificamos os ramos vasculares com suas artérias parentais. A presença de cálcio em cada segmento pontuava 1 ponto, com um máximo possível de 12 pontos. Os participantes foram classificados como: 

• Sem cálcio coronariano (0 pontos); 
• Cálcio coronariano leve a moderado (1–5 pontos; escore de Agatston estimado de 1–400); 
• Cálcio coronariano extenso (≥6 pontos; escore de Agatston estimado >400). 

O desfecho primário foi composto por morte por todas as causas e eventos cardiovasculares. Os eventos cardiovasculares e óbitos por todas as causas foram analisados como desfechos secundários. 

Resultados  

Foram acompanhados 1.486 pacientes por uma média de 50 ± 9,6 meses, e nenhum paciente foi perdido no acompanhamento. A idade média foi de 66 ± 5,4 anos, 765 (51,5%) eram do sexo masculino, e 1017 (68,4%) eram fumantes atuais. O risco cardiovascular entre os participantes, conforme definido pelo Framingham Risk Score, foi alto em 945 (63,6%) participantes, intermediário em 479 (32,2%) e baixo em 62 (4,2%). 

As tomografias de triagem para câncer de pulmão identificaram cálcio nas artérias coronárias leve-moderado em 793 (53,4%) participantes, cálcio extenso nas artérias coronárias em 439 (29,5%) e nenhum cálcio nas artérias coronárias em 254 (17,1%). 

No acompanhamento, 78 (5,2%) participantes apresentaram o desfecho composto primário, incluindo 39 (8,9%) com cálcio extenso nas artérias coronárias, 32 (4,0%) com cálcio leve-moderado nas artérias coronárias e 7 (2,8%) com nenhum cálcio nas artérias coronárias. Houve 49 mortes, incluindo 16 mortes cardiovasculares e 19 mortes por câncer, das quais 10 foram de câncer de pulmão. Os eventos cardiovasculares incluíram morte súbita cardíaca (n = 8), AVC fatal (n = 6), insuficiência cardíaca (n = 1) e doença vascular periférica (n = 1). As taxas anualizadas do desfecho composto primário foram mais altas em pacientes com cálcio extenso nas artérias coronárias e cálcio leve-moderado nas artérias coronárias do que em pacientes sem cálcio nas artérias coronárias.  

Na regressão de Cox para riscos proporcionais, a calcificação extensa nas artérias coronárias foi um preditor independente do desfecho primário. Em análises secundárias, a calcificação extensa nas artérias coronárias foi associada à morte por todas as causas e a eventos cardiovasculares.  

O estudo, então, confirmou a alta prevalência de aterosclerose coronariana assintomática nesta população e mostrou que o risco de morte e de eventos cardiovasculares não fatais foi maior nas pessoas com cálcio extenso nas artérias coronárias. Escores de Agatston superiores a 400 previram o desfecho primário de morte e eventos cardiovasculares não fatais. O cálcio extenso nas artérias coronárias foi preditivo do desfecho primário e de morte por todas as causas, apesar do aumento do risco de câncer e de morte não cardiovascular nesta população com um histórico significativo de tabagismo. 

A persistência do cálcio nas artérias coronárias para prever eventos em modelos de sobrevivência que incluíram morte relacionada ao câncer e morte não cardiovascular indica a importância clínica desse achado incidental. A relevância de usar riscos concorrentes completos é que o tabagismo intenso aumenta os riscos de morte prematura por outras causas, e não apenas pelo câncer de pulmão.  

Trabalhos anteriores sugeriram que, na presença de câncer avançado, o cálcio nas artérias coronárias pode ser menos preditivo de eventos clínicos. Tais observações provavelmente foram resultado da ocorrência de eventos relacionados ao câncer antes do desenvolvimento de um evento cardiovascular adverso. Em contraste, os participantes da triagem para câncer de pulmão no estudo atual representaram uma população de baixo risco com bom prognóstico. Como se apresentaram para triagem, essa população pode ser susceptível a estratégias de prevenção primária cardiovascular. 

Um impacto negativo potencial da detecção incidental de cálcio nas artérias coronárias é a possibilidade de investigações inadequadas. Por isso, se faz necessária cautela e diligência ao gerenciar os achados incidentais de cálcio nas artérias coronárias nas tomografias de triagem pulmonar para garantir que o benefício prognóstico dessa iniciativa possa ser totalmente realizado.  

Limitações  

Estudo retrospectivo de centro único e, como tal, a população pode não ser representativa de outros locais. Além disso, pacientes com cálcio extenso nas artérias coronárias não foram estratificados em risco adicional para identificar os de maior risco, por exemplo, escore de Agatston superior a 1000. No futuro, algoritmos de inteligência artificial para detectar calcificação das artérias coronárias em tomografias não padronizadas podem ser capazes de fornecer escores de Agatston estimados mais precisos, para melhor delinear os pacientes de maior risco.  

Conclusão  

O estudo destacou a relevância da calcificação incidental das artérias coronárias observada nas tomografias realizadas para rastreio de câncer de pulmão. Ficou evidente que, mesmo na presença de câncer e outras mortes não cardiovasculares, o cálcio extenso nas artérias coronárias prevê eventos cardiovasculares e mortes por todas as causas.  

Ainda são necessários estudos prospectivos para investigar a resposta clínica apropriada ao cálcio incidental nas artérias coronárias. Enquanto esses dados não estão disponíveis, a atenção contínua à prevenção de doenças cardiovasculares é necessária e poderia ser integrada nas iniciativas de triagem para câncer de pulmão para promover a saúde.