O risco de demência na “pressão arterial elevada”

A Diretriz de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) da ESC publicada no ano passado definiu a categoria “pressão arterial elevada” (PAS 120–139 mmHg e/ou PAD 70–89 mmHg); padrão semelhante foi seguido pela Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial recentemente publicada, a qual estabelece que PAS de consultório 120-139 e/ou PAD 80-89 mmHg devem ser classificados como pré-hipertensão para fins de identificação precoce de indivíduos sob risco e instituição de intervenções proativas não medicamentosas para prevenção de HAS. Ao se oferecer intervenções mais precoces nessa faixa mais “baixa” de pressão arterial, espera-se reduzir não apenas desfechos cardiovasculares clássicos, mas também o risco de demência. Será que essa nova faixa de realmente estratifica bem o risco de demência?  

Estudo  

Um estudo sul-coreano (Dementia risk across blood pressure categories: a South Korean nationwide study) com 2,79 milhões de adultos com pelo menos 40 anos avaliou a incidência de demência até 2018 aplicando modelos estatísticos ajustados para múltiplos fatores de confusão.  

Metodologia  

No estudo, a pressão arterial foi classificada conforme a diretriz da ESC 2024 (PA não elevada – PNE, PA elevada – PAE e hipertensão arterial – HA) e avaliou o risco de demência em um seguimento médio de 8,1 anos.  Além modelos de risco proporcional de Cox, o estudo aplicou modelos com múltiplos ajustes, análises de risco competitivo e análise de sensibilidade com medidas pressóricas cumulativas. Os desfechos considerados incluíram demência por todas as causas, demência de Alzheimer e demência vascular. 

Durante o seguimento, foram observados mais de 121 mil casos de demência. O risco de demência por todas as causas foi discretamente maior no grupo com PAE (HR ajustado: 1,016; IC95%: 0,996–1,037) e significativamente maior no grupo com hipertensão (HR ajustado: 1,029; IC95%: 1,006–1,051). Em relação à demência vascular, tanto a PAE (HR: 1,159) quanto hipertensão (HR: 1,372) apresentaram associação significativa. Já para Alzheimer, os resultados não mostraram significância estatística após ajustes completos.  

Nas análises com curvas spline foram observados padrões distintos: 

• Demência de Alzheimer: associação em forma de curva “J” para pressão sistólica e diastólica, com aumento do risco tanto para níveis baixos quanto altos, sendo o ponto de menor risco em torno de 120/70 mmHg. 
• Demência vascular: aumento contínuo do risco conforme aumentam os níveis de PA (associação linear).

Em pessoas de meia-idade (40–64 anos), tanto PAE quanto HA foram associados a um risco maior de demência. Em idosos (65–84 anos), o risco para demência por todas as causas e por Alzheimer diminuiu com PA mais alta, mas para causa vascular, houve tendência de aumento. O risco de acordo com a idade foi mais nítido entre as mulheres; entre os homens, apenas para HA houve associação significativa. Em pacientes não tratados com anti-hipertensivos, quanto maior a pressão arterial, maior foi o risco de demência e entre àqueles que faziam uso de anti-hipertensivos, a associação entre pressão arterial e risco de demência foram atenuadas ou não significativas.  

Considerações finais  

Por sua metodologia observacional, o estudo não permite estabelecer causalidade. Apesar disso, alguns insights podem ser extraídos. 

1. O estudo sugere que essa faixa intermediária de pressão arterial já confere algum risco de lesão microvascular cerebral que leva à demência vascular; 
2.  A PAD em torno de 70 mmHg parece ser um ponto de corte ideal para redução de risco de demência vascular e valores abaixo e acima desse valor oferecem maior risco de Alzheimer;
3.  Adultos e mulheres de meia idade parecem representar o grupo com maior risco.  

Essa evidência fortalece a ideia de que indivíduos classificados como “pressão arterial elevada” devem ser acompanhados de perto através de intervenções precoces antes mesmo do diagnóstico de hipertensão. Dessa forma, além da redução do risco de hipertensão arterial, há um potencial benefício na prevenção de desfechos cognitivos, especialmente de demência vascular.