O que é importante saber em relação às novas diretrizes sobre o manejo de TVP e TEP

A Sociedade Americana de Hematologia lançou, recentemente, as diretrizes de manejo de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP), patologias que acometem de 300 a 600 mil pacientes por ano nos Estados Unidos.

O que é importante saber sobre a diretriz?

Diretriz de TEP e TVP

1. O tratamento domiciliar da TVP é preferível em relação ao hospitalar para pacientes com quadro não complicado. Pacientes com outros motivos para a hospitalização, falta de condições de tratamento domiciliar, que não podem comprar as medicações, com doença complicada ou alto risco de sangramento devem ser internados.
2. O TEP também pode ser tratado em domicílio, contanto que a doença não seja complicada, uma forma de avaliação é o score PESI. Pacientes não aptos, com complicações, TEP maciço ou submaciço ou com alto risco de sangramento devem ser internados.
3. Os anticoagulantes orais diretos (DOACs) são a droga de primeira escolha para o tratamento das patologias, contanto que o paciente não apresente disfunção renal ou hepática graves ou síndrome do anticorpo antifosfolipídeo.
4. Para a maioria dos pacientes com TVP proximal é recomendada apenas a anticoagulação em relação a trombólise. Pacientes com TVP grave ou ameaçadora (phlegmasia cerulea dolens) ou pacientes jovens, com baixo risco de sangramento e com TVP íleofemoral podem ser candidatos a trombólise.
5. Para pacientes com TEP agudo e evidência de disfunção ventricular direita as diretrizes recomendam apenas a anticoagulação em detrimento da trombólise. É razoável trombolisar pacientes com baixo risco de sangramento e alto risco de descompensação.
6. Em pacientes com TVP e trombose extensa que têm indicação de trombólise, é preferível a trombólise guiada por cateter em relação a sistêmica. Em contraste, pacientes com TEP que necessitam trombólise é preferível a trombólise sistêmica, muito por conta da falta de dados na literatura.
7. Quadros de TVP em pessoas com comorbidades cardiopulmonares ou quadros de TEP e comprometimento hemodinâmico, é preferível a anticoagulação apenas, sem o filtro de veia cava, este deve ser utilizado apenas em casos em que haja contraindicação a anticoagulação.
8. A duração do tratamento foi dividida em três fazes, inicial (5 a 21 dias), primária (3 a 6 meses), secundária (mais de 6 meses). Há preferência para curta duração de tratamento em pacientes sem fatores risco ou com fatores de risco removíveis. Para pacientes com TEP/TVP não provocada ou com fatores de risco permanentes é recomendada anticoagulação ad eternum.
9. A diretriz não recomenda escores prognósticos, d-dímero ou doppler venoso para guiar a duração do tratamento.
10. Para pacientes com trombose progressiva em tratamento com antagonistas da vitamina K, deve-se trocar o medicamento para heparina de baixo peso molecular ao invés de DOACs. Isso não inclui casos de progressão de trombose em que haja controle ruim do INR.
11. Para pacientes com doença cardiovascular em uso de AAS, deve suspender o uso da medicação assim que iniciar a anticoagulação. A junção de anticoagulação com AAS aumenta o risco de sangramento sem uma evidência clara de benefício.
12. Por fim, as diretrizes não recomendam o uso de meias de compressão elástica para o tratamento da TVP aguda em pacientes sem risco para síndrome pós-trombótica. Porém, elas podem ser uteis para aliviar edema e dor.

Referência bibliográfica:

• Ortel TL, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020; 4 (19): 4693–4738. doi: https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2020001830