Manejo do paciente em uso de dupla antiagregação plaquetária e candidato à cirurgia não cardíaca

O AAS é usado em prevenção primária para casos específicos, nos quais há alto risco de doença cardiovascular aterosclerótica e baixo risco de sangramento. Na prevenção secundária está indicado em casos de doença aterosclerótica coronária (DAC) estável, síndromes coronarianas agudas (SCA), após revascularização miocárdica cirúrgica ou intervenção coronária percutânea (ICP), doença arterial obstrutiva periférica (DAOP), doença carotídea ou acidente vascular cerebral (AVC). Para pacientes com SCA recomenda-se dupla antiagregação plaquetária (DAPT) com AAS associado a ticagrelor ou prasugrel e para pacientes com DAC estável submetidos a angioplastia a escolha é AAS associado a clopidogrel.

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Na prevenção secundária, o AAS é usado indefinidamente e o segundo antiagregante por pelo menos 1 ano nos casos de SCA, independente do tratamento realizado. Em casos de DAC estável com necessidade de angioplastia, o tempo de DAPT varia a depender do tipo de stent colocado, sendo de 2 semanas para angioplastia com balão, 4 semanas para stents convencionais e 6 a 12 meses para stents farmacológicos (drug eluting stent – DES). Importante reforçar que o uso de stents farmacológicos vem aumentando exponencialmente, já que tem maior eficácia e risco de reestenose menor e a chance de um paciente em uso destas medicações necessitar de um procedimento cirúrgico não cardíaco durante o período de DAPT também vem aumentando.  

O manejo perioperatório desses pacientes ainda é bastante discutido, já que a suspensão dos antiagregantes aumenta o risco de eventos trombóticos e sua manutenção aumenta o risco de sangramento durante e após o procedimento. O que fazer então? Este texto foca no paciente em pré-operatório de cirurgia não cardíaca.

Manejo do paciente em dupla antiagregação plaquetária

Primeira pergunta: o paciente completou o tempo preconizado de dupla antiagregação? Se não, é possível postergar a cirurgia? Caso seja possível, deixe passar 6 a 12 meses, suspenda o inibidor do P2Y12 (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor), e siga com o procedimento.

Segunda pergunta: qual o risco de evento trombótico caso opte-se por suspensão da antiagregação?

 

Terceira pergunta: O paciente precisa interromper o AAS ou a dupla antiagregação? Qual o risco de sangramento do procedimento?

Baixo	Hemostasia local facilmente realizada	Cirurgias periféricas, plástica, biópsias, cirurgias ortopédicas menores, otorrinolaringológicas menores, cirurgias gerais, procedimento endoscópicos, mama,cirrugia vascular periférica, carotídea, câmara anterior do olho, extração e cirurgia dentária
Intermediário	Hemostasia local potencialmente difícil, risco de reintervenção	Cirurgias intra-torácicas e intra-peritoneais, cirurgia cardíaca, cirurgia aberta de aorta, cirurgias ortopédicas maiores, otorrinolaringológicas, urológicas.
Alto	Hemostasia difícil, possibilidade de sangramento em local fechado, risco de mortalidade e pior desfecho	Neurocirurgias Dissecção toracoabdominal extensa

Adaptado de Filipescu et al Perioperative management of antiplatelet therapy in non-cardiac surgery. Curr Opin Anesthesiol 2020, 33:454–462

Quarta pergunta: Qual a estratégia a ser seguida baseada nas perguntas acima?

	Risco de trombose
	Baixo	Intermediário – Cirurgia Eletiva	Intermediário – Não possível postergar cirurgia	Alto
Risco de sangramento Baixo	Manter AAS Suspender inibidor do P2Y12	Postergar cirurgia	Manter AAS e Inibidor do P2Y12	Manter AAS e Inibidor do P2Y12
Intermediário	Manter AAS Suspender inibidor do P2Y12	Postergar cirurgia	Manter AAS Suspender inibidor do P2Y12	Manter AAS Suspender inibidor do P2Y12
Alto	Suspender AAS  Suspender inibidor do P2Y12	Postergar cirurgia	Manter AAS Suspender inibidor do P2Y12	Manter AAS Suspender inibidor do P2Y12

Adaptado de Filipescu et al Perioperative management of antiplatelet therapy in non-cardiac surgery. Curr Opin Anesthesiol 2020, 33:454–462

Ticagrelor, clopidogrel e prasugrel devem ser suspensos três a cinco dias, cinco dias e sete dias antes da cirurgia, respectivamente. Caso a cirurgia a ser realizada seja neurocirurgia, deve-se adicionar mais dois dias a esse tempo. O retorno da medicação deve ser 24 a 72 horas após o procedimento e pode ser postergado caso haja alguma complicação hemorrágica.

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Em casos selecionados com risco de trombose muito alto, como os com angioplastia com stent há menos de um mês, que serão submetidas a cirurgia que não pode ser postergada (como cirurgias oncológicas), podemos optar pela terapia “de ponte” com uso de antiplaquetário endovenoso. Suspende-se o inibidor de P2Y12 cinco a sete dias antes do procedimento e inicia-se antiplaquetário EV (tirofiban, eptifibatide ou cangrelor) após 72 horas. Este deve ser mantido até uma a seis horas antes do procedimento (a depender de qual medicação foi usada).

Referências bibliográficas:

• Rossini et al Perioperative management of antiplatelet therapy in patients with coronary stents undergoing cardiac and non-cardiac surgery: a consensus document from Italian cardiological, surgical and anaesthesiological societies. EuroIntervention, 10 (2014), pp. 38–46; Banerjee et al. Use of Antiplatelet Therapy/DAPT for Post-PCI Patients Undergoing Noncardiac Surgery. JACC 69(14): 1861-70. doi: 10.4244/EIJV10I1A8
• Daniela C. Filipescua,b, Mihai G. Stefanb , Liana Valeanua,c, and Wanda M. Popescu. Perioperative management of antiplatelet therapy in noncardiac surgery. Curr Opin Anesthesiol 2020, 33:454–462 doi: 10.1097/ACO.0000000000000875