AVC isquêmico: mono ou dupla antiagregação plaquetária?

Sabemos que entre os pacientes com acidente vascular isquêmico agudo (AVCIa) ou ataque isquêmico transitório (AIT), o risco de um novo evento isquêmico é de aproximadamente 5 a 10% nos primeiros meses. Para a prevenção secundária em pacientes com história de AVC isquêmico não cardioembólico ou AIT do tipo aterotrombótico, lacunar (tipo oclusivo de pequenos vasos) ou criptogênico, é recomendado o uso de agente antiplaquetário para antiagregação plaquetária.

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Estudos sobre aspirina, clopidogrel e ticagrelor

A aspirina tem sido prescrita para tal função, e dois estudos (POINT e CHANCE) mostraram que a combinação de aspirina e clopidogrel (um antiplaquetário que bloqueia o receptor P2Y12 nas plaquetas) reduziu o risco de AVCi e outros eventos isquêmicos importantes nestes grupos de pacientes.

Na prática, indicamos dupla antiagregação em pacientes com AIT de alto risco (escala ABCD2 maior ou igual a 4) ou AVCi minor (escala NIHSS no máximo 3) e sem sequela incapacitante (escala de Rankin maior que 1, considerado sequela incapacitante).

O ticagrelor é um inibidor irreversível do receptor P2Y12 de ação direta. No estudo SOCRATES, a monoterapia com essa droga não demonstrou ser superior à aspirina isoladamente para prevenir eventos cardiovasculares em pacientes com AVCia ou AIT.

Estudo THALES

O estudo THALES foi projetado para comparar aspirina e ticagrelor à aspirina isoladamente, para a prevenção de morte ou acidente vascular cerebral em pacientes com AVCIa não cardioembólico ou AIT. Claiborne Johnston e colaboradores relataram os resultados do estudo The Acute Stroke or Transient Ischemic Attack Treated with Ticagrelor and ASA for Prevention of Stroke and Death (THALES), na edição de 16 de julho, do The New England Journal of Medicine.

Esse estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo e em grupo paralelo, registrou 11.073 pacientes em 414 locais em 28 países. Foram incluídos 11.016 pacientes com pelo menos 40 anos de idade que tiveram um acidente vascular cerebral isquêmico agudo não cardioembólico leve a moderado (conforme determinado por uma pontuação na escala do NIHSS de 5 ou menos) ou um AIT de alto risco.

Os pacientes foram excluídos se receberam trombólise intravenosa ou intra-arterial, ou se a trombectomia mecânica foi planejada dentro de 24 horas antes da randomização. Os critérios de exclusão adicionais incluíram pacientes com fibrilação atrial, aneurisma ventricular, hipersensibilidade à aspirina ou ticagrelor, diátese hemorrágica, coagulopatia, sangramento ou suspeita de etiologia cardioembólica do evento.

Os pacientes fizeram exames de imagem para descartar hemorragia intracraniana e foram randomizados 24 horas após os sintomas para receber ticagrelor e aspirina ou um placebo e aspirina de 1: 1 por 30 dias.

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Desfechos

O desfecho primário de interesse foi acidente vascular cerebral ou morte aos 30 dias após a randomização. O desfecho secundário de interesse foi o primeiro acidente vascular cerebral isquêmico subsequente e a incapacidade, medida como uma pontuação maior que 1 na escala Rankin modificada.

Dos 11.016 pacientes incluídos, 5.523 receberam aspirina e ticagrelor e 5.493 receberam aspirina e placebo. As características clínicas basais foram semelhantes entre os dois grupos. A idade média dos pacientes foi de 65 anos. A maioria dos pacientes apresentou AVC isquêmico agudo (91%). Apenas 15 (0,2%) pacientes tiveram acompanhamento incompleto.

O desfecho primário de acidente vascular cerebral ou morte aos 30 dias ocorreu com menos frequência em pacientes que receberam aspirina e ticagrelor do que naqueles que receberam aspirina e placebo (5,5% vs. 6,6%; taxa de risco [HR], 0,83; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,71-0,96; p = 0,02). O desfecho secundário de AVC isquêmico recorrente ocorreu com menos frequência em pacientes que receberam aspirina e ticagrelor do que em pacientes que receberam aspirina e placebo (5,0% vs. 6,3%; HR 0,79; IC 95% 0,68-0,93; p = 0,004). A incapacidade geral não diferiu entre os dois grupos (23,8% vs. 24,1%; odds ratio, 0,98; IC95%, 0,89-1,07; p = 0,61).

O sangramento grave ocorreu com maior frequência em pacientes que receberam aspirina e ticagrelor do que em pacientes que receberam aspirina e placebo (0,5% vs. 0,1%, p = 0,001). Hemorragia intracraniana ocorreu em 0,4% dos pacientes que receberam aspirina e ticagrelor e em 0,1% dos pacientes que receberam aspirina e placebo (HR, 3,99; IC 95%, 1,74-9,14; p = 0,001).

Em contraste com estudos anteriores que demonstraram o benefício da terapia antiplaquetária dupla para prevenção secundária, o estudo THALES demonstrou um aumento significativo no sangramento grave. O risco dessa abordagem pode exceder o benefício dentre os pacientes de baixo risco.

Afinal de contas, clopidogrel ou ticagrelor em associação com a aspirina como segundo agente antiplaquetário?

Comparações indiretas entre os estudos não são aconselháveis, ambos (ticagrelor e clopidogrel) são opções. Em breve veremos uma comparação entre eles. O estudo CHANCE 2 já está em andamento na China.

Importante ressaltar que todos os estudos, THALES, CHANCE e POINT, recrutaram pacientes com AIT de alto risco ou AVCi leve/moderado e sem sequela incapacitante.

Referência bibliográfica:

• Johnston SC, Amarenco P, Denison H, et al. Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone in Acute Ischemic Stroke or TIA. N Eng J Med. 2020;383:207-17. doi: 10.1056/NEJMoa1916870