Inibidor de P2Y12 deve ser usado como pré-tratamento no infarto agudo sem supra de ST?

Nos últimos anos tem-se discutido o uso de inibidor de P2Y12, como clopidogrel, ticagrelor e prasugrel, no tratamento do infarto agudo do miocárdio (IAM) sem supra desnivelamento do segmento ST (SSST). O pré-tratamento, que consiste na administração da medicação antes da coronariografia, geralmente no momento do diagnóstico, tem como objetivo levar a maior antiagregação plaquetária no momento da angioplastia e reduzir eventos isquêmicos até a sua realização.

A recomendação do pré-tratamento, ainda presente em alguns guidelines, vem de estudos antigos e dados indiretos. Recentemente, a Sociedade Europeia de Cardiologia fez uma mudança na sua diretriz de IAMSSST, recomendando que esta medicação não seja mais realizada antes da coronariografia, tendo como base alguns trials e estudos observacionais que mostraram que o pré-tratamento gera maior risco de sangramento no momento da angioplastia, atraso no tratamento cirúrgico quando este é indicado e sangramento quando há diagnósticos alternativos como dissecção de aorta.

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Foi feita então uma revisão sistemática e metanálise, publicada recentemente, para avaliar o pré-tratamento do IAMSSST com um inibidor de P2Y12 em relação a desfechos isquêmicos e sangramento, usando apenas estudos randomizados.

Métodos do estudo e população envolvida

Foram feitas pesquisas nas principais bases de dados com os critérios de inclusão a seguir: ensaio clínico randomizado, pacientes com IAMSSST, pré-tratamento com inibidor de P2Y12 (antes da coronariografia) comparado a inibidor de P2Y12 após coronariografia, relato de desfechos primário ou secundário pré-especificados, publicação em inglês. O desfecho primário pré-especificado foi composto por eventos cardiovasculares adversos maiores (do inglês, MACE) e os desfechos secundários chave foram IAM e morte cardiovascular, todos avaliados em 30 dias. O desfecho primário de segurança foi sangramento maior.

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Três análises de subgrupos foram realizadas para os desfechos acima levando-se em conta o tipo de inibidor de P2Y12 utilizado, a estratégia cirúrgica utilizada (angioplastia ou não) e a via de acesso arterial (radial ou femoral).

Resultados

Foram incluídos 7 estudos randomizados com um total de 13.226 pacientes, sendo 6.603 randomizados para receber o pré-tratamento e 6623 para não receber o pré-tratamento. A idade média era 63,5 anos e 27,2% eram mulheres. O risco de viés foi considerado baixo em 6 estudos e moderado em um estudo.

Dos 7 estudos, cinco incluíram apenas pacientes com IAMSSST e dois incluíram coortes mistas, com síndrome coronariana aguda SSST em 92,8% dos pacientes (61,7% IAMSSST e 31,1% angina instável). A coronariografia foi radial em 32,6% e femoral em 67,3%. Quanto ao tratamento, quatro estudos incluíram apenas pacientes submetidos a angioplastia e os demais incluíram todos os tipos de tratamento.

O pré-tratamento foi realizado com clopidogrel em 3 estudos, prasugrel em 1 estudo e ticagrelor em 3 estudos. A dupla antiagregação foi mantida nos dois grupos em todos, exceto no estudo PCI CURE, e o tempo médio para início da medicação até a coronariografia foi menor que 24 horas, exceto no PCI CURE, no qual foi de 144 horas.

Todos tiveram seguimento por 30 dias, exceto o estudo CREDO, com seguimento de 28 dias. Apenas 2 estudos relataram a ocorrência de MACE entre a randomização e a angioplastia: o PCI CURE mostrou diferença entre os grupos, com ocorrência de mais eventos no grupo sem pré-tratamento (5,1% x 3,6%, p 0,04). Essa diferença não foi encontrada no estudo ACCOAST.

Em relação aos desfechos, não houve diferença em relação a MACE (OR 0,95, IC 95% 0,78-1,15), IAM (OR 0,90, IC95% 0,72-1,12) ou mortalidade (OR 0,79, IC95% 0,49-1,27) em 30 dias. Quando feita avaliação em relação ao tipo de revascularização e via de acesso, esses resultados ficaram mantidos.

A presença de sangramento maior foi mais alta no grupo de pacientes que recebeu pré-tratamento com inibidor de P2Y12 e o NNH (do inglês, number needed to harm) foi de 63 pacientes, ou seja, houve 1 sangramento maior para cada 63 pacientes. Na análise de subgrupos, o risco de sangramento não foi aumentado quando o acesso era via radial e no grupo de pacientes que recebeu ticagrelor. Nos outros subgrupos, os resultados se mantiveram.

Quando avaliado o tempo para realização de coronariografia não houve associação com o desfecho primário ou desfecho de segurança, incluindo ou não o PCI CURE, que foi considerado um estudo outlier.

Conclusão

Este estudo mostrou que o pré-tratamento com inibidor de P2Y12 em pacientes com IAMSSST não reduz eventos e aumenta ocorrência de sangramentos.

Existem várias limitações deste estudo, já que é uma metanálise que avaliou estudos com medicações diferentes, alguns desfechos foram avaliados em tempos diferentes, não houve documentação na maioria dos estudos de eventos isquêmicos antes da coronariografia e a definição de sangramento maior foi diferente entre eles.

Além disso, como alguns dos estudos são mais antigos, existem algumas mudanças em relação a condutas atuais, como a via de acesso, que hoje é em dia é predominantemente radial e sabidamente leva a menor sangramento (conforme mostrado também na análise de subgrupos deste estudo), e o tempo para realização de coronariografia, que deve ser em até 24 horas, é bastante diferente do tempo do estudo PCI CURE. Porém, foi uma análise com grande quantidade de pacientes, estudos de boa qualidade e baixo risco de viés.

Na prática clínica, a administração de rotina do inibidor do P2Y12 para pacientes com IAMSSST não deve ser realizada. Porém, caso a coronariografia não esteja disponível em até 24 horas, o que é a realidade em muitos serviços de nosso país, devemos considerar seu uso com objetivo de reduzir eventos, como mostrado no estudo PCI-CURE, até a realização do exame.

Referências bibliográficas:

• Dawson LP, et al. Assessment of Pretreatment With Oral P2Y12 Inhibitors and Cardiovascular and Bleeding Outcomes in Patients With Non-ST Elevation Acute Coronary SyndromesA Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Network Open. 2021;4(11):e2134322. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.34322.