Pacientes com estenose aórtica (EA) importante sintomática tem sido cada vez mais submetidos a tratamento com colocação de prótese por implante transvalvar aórtico (TAVI) em detrimento da troca valvar cirúrgica. A maior parte dos dados sobre o procedimento são de estudos com pacientes de alto risco cirúrgico, a primeira população neste contexto.
Após os bons resultados nos pacientes de alto risco, passou-se a avaliar pacientes de baixo risco e os dados de desfechos a curto prazo, até 2 anos, tem sido bons, porém ainda não há dados sobre desfechos a médio e longo prazos.
Recentemente foram apresentados os dados de seguimento de 3 anos do estudo Evolut Low Risk, que comparou o implante transvalvar e cirurgia em pacientes com estenose aórtica e baixo risco para os dois procedimentos. Abaixo, seguem os principais pontos avaliados.
Saiba mais: Estenose aórtica: TAVI pode trazer algum risco a longo prazo?
Métodos
Esse é um estudo multinacional, prospectivo e randomizado, ainda em andamento, que compara a segurança e eficácia da TAVI (com implante de bioprótese supra anular auto-expansível) em relação a cirurgia de troca valvar aórtica em pacientes com EA importante.
Para inclusão os pacientes deveriam ter EA importante em valva com três folhetos e risco predito de mortalidade menor que 3% para cirurgia, conforme avaliação de heart team. Os pacientes eram randomizados 1:1 e o seguimento proposto é de 10 anos.
O desfecho primário analisado nesta publicação era mortalidade por todas as causas ou acidente vascular cerebral (AVC) incapacitante em 3 anos. Foram avaliados também a performance valvar a partir do ecocardiograma, qualidade de vida e segurança (necessidade de marcapasso, endocardite, trombose de prótese e reinternação).
Resultados
Do total, 730 pacientes foram submetidos ao implante transvalvar e 684 a cirurgia. A idade média era 74 anos, 35,3% eram do sexo feminino e a mortalidade predita pelo escore STS era 2% no grupo TAVI e 1,9% no grupo cirurgia.
O desfecho primário ocorreu em 7,4% no grupo TAVI e 10,4% no grupo cirurgia (HR 0,70; IC95% 0,49 – 1,00; p = 0,051). Ao avaliarmos separadamente, mortalidade por todas as causas ocorreu em 6,3% e 8,3% (p=0,16) e AVC incapacitante em 2,3% e 3,4% (p=0,19) nos grupos TAVI e cirurgia.
O risco de infarto foi baixo nos dois grupos, o risco de fibrilação atrial foi menor (13,1% x 40%, p < 0,001) e a necessidade de marcapasso maior (23,2% x 9,1%, p < 0,001) no grupo TAVI. A necessidade de reintervenção na valva aórtica foi semelhante nos dois grupos.
Em relação aos achados do ecocardiograma, pacientes submetidos a TAVI tinham menores níveis de gradiente médio valvar aórtico (9,1 x 12,1 mmHg) e maior área de orifício valvar (2,2 x 2,0 cm2). A ocorrência de mismatch prótese-paciente foi mais frequente nos do grupo cirurgia e a regurgitação paravalvar foi mais frequente no grupo TAVI, porém o grau de regurgitação não foi associado a ocorrência do desfecho primário. O grupo TAVI teve melhora da qualidade de vida mais rapidamente, porém em 1 e 3 anos essa melhora foi semelhante e mantida nos dois grupos.
Comentários e conclusão
No seguimento de três anos, a ocorrência de morte por todas as causas e AVC incapacitante, apesar de sem diferença estatística, mostrou tendência muito grande de ser menor no grupo TAVI e a ocorrência desses eventos foi consistente nos 3 anos de seguimento. Além disso, a avaliação ecocardiográfica mostrou parâmetros hemodinâmicos melhores para o grupo TAVI.
O grupo do implante transvalvar necessitou mais de marcapasso e teve maior regurgitação paravalvar, porém não teve aumento de outras complicações. Uma possível complicação não avaliada neste estudo é a dificuldade de acesso às coronárias pela angiografia em casos de infarto, que pode ocorrer com uso dessa técnica. Com a realização de TAVI em pacientes cada vez mais jovens é importante avaliar este aspecto. Ainda, a durabilidade das próteses não está bem estabelecida, assim como as repercussões de uma futura cirurgia ou nova TAVI nestes pacientes.
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Mensagem prática
De forma geral, este procedimento parece promissor, com redução de eventos clínicos importantes, algumas complicações que vem sendo estudadas e tratadas e os estudos em andamento, como o que vimos nesta discussão, poderão nos trazer mais respostas no longo prazo, com o seguimento de 10 anos proposto.
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