iECA vs BRA: as diferenças são clinicamente relevantes?

Durante a formação médica, é comum aprender que inibidores da ECA (iECA) e bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) têm eficácia semelhante e podem ser usados de forma intercambiável.

No entanto, estudos mais recentes sugerem diferenças fisiopatológicas relevantes entre essas classes, com possível impacto clínico. Para entender isso, é essencial revisar o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).

O papel do SRAA na fisiopatologia

O SRAA está diretamente envolvido na lesão de órgão-alvo na hipertensão arterial sistêmica (HAS) e no diabetes mellitus (DM).

SRAA sistêmico e tissular

Tradicionalmente, o SRAA era visto como um sistema endócrino responsável por:

• Regulação da pressão arterial
• Equilíbrio hidrossalino

Atualmente, sabe-se que também existe um SRAA tissular, com ação:

• Autócrina
• Parácrina

Esse sistema participa de processos como:

• Crescimento celular
• Formação de matriz extracelular
• Proliferação vascular
• Função endotelial
• Apoptose

A importância da renina

A renina é uma enzima central na ativação do SRAA, produzida pelo aparelho justaglomerular.

Etapas de formação

• Preprorenina → prorenina → renina ativa

Embora inicialmente considerada inativa, a prorenina possui atividade biológica relevante, especialmente no SRAA tissular, contribuindo para:

• Fibrose
• Produção de colágeno
• Nefropatia diabética

Formação da angiotensina II

A ativação clássica do SRAA ocorre da seguinte forma:

• Angiotensinogênio → angiotensina I (pela renina)
• Angiotensina I → angiotensina II (pela ECA)

A angiotensina II também pode ser formada por vias alternativas, como:

• Quimases
• Receptores de prorenina

Isso explica por que pacientes em uso de iECA ainda apresentam níveis detectáveis de angiotensina II.

Efeitos da angiotensina II

A angiotensina II atua principalmente no receptor AT1, promovendo:

• Vasoconstrição sistêmica
• Aumento da pressão intraglomerular
• Reabsorção de sódio
• Secreção de aldosterona

Consequências clínicas

• Hipertensão arterial
• Disfunção endotelial
• Aterosclerose
• Hipertrofia ventricular esquerda
• Resistência insulínica

Além disso, está associada a:

• Produção de radicais livres
• Redução do óxido nítrico
• Inflamação e fibrose

Vias alternativas do SRAA

O SRAA possui duas vias com efeitos opostos:

Via clássica (ECA – angiotensina II)

• Vasoconstrição
• Inflamação
• Disfunção endotelial

Via alternativa (ECA-2 – angiotensina 1-7)

• Vasodilatação
• Ação anti-inflamatória
• Melhora da função endotelial

A ECA também degrada a bradicinina, um potente vasodilatador.

Diferenças entre iECA e BRA

A principal distinção fisiopatológica é que:

iECA

• Reduzem a formação de angiotensina II
• Aumentam bradicinina e angiotensina (1-7)

BRA

• Bloqueiam o receptor AT1
• Não aumentam bradicinina

Essas diferenças podem ter implicações clínicas relevantes.

Evidências clínicas

Alguns estudos sugerem vantagens dos iECA:

• Redução de mortalidade global e cardiovascular em pacientes diabéticos
• Resultados favoráveis em meta-análises (incluindo análises bayesianas)
• Ensaios clássicos positivos com iECA:
  • HOPE (ramipril)
  • EUROPA (perindopril)

Por outro lado:

• Estudos observacionais sugerem benefício dos BRA em populações com aterosclerose
• Esses dados são limitados por possível viés de confusão

E o sacubitril?

A relevância da via da bradicinina e da angiotensina (1-7) fundamenta, em parte, o uso de terapias como:

• Sacubitril (inibidor da neprilisina), associado ao bloqueio do SRAA

Então, qual escolher?

Ainda não há uma resposta definitiva sobre superioridade entre iECA e BRA.

Na prática clínica

A escolha deve considerar:

• Perfil do paciente
• Tolerabilidade (ex: tosse com iECA)
• Custo
• Posologia
• Adesão ao tratamento

Mensagem final

Embora tradicionalmente considerados equivalentes, iECA e BRA apresentam diferenças fisiopatológicas importantes que podem impactar desfechos clínicos. Até o momento, a escolha entre as classes deve ser individualizada, baseada no contexto clínico e nas características do paciente.