Estratégias de revascularização percutânea após infarto 

Pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) com indicação de intervenção coronária percutânea (ICP) têm indicação de revascularização completa e estudos randomizados e metanálises já mostraram que isso reduz mortalidade e IAM comparado a revascularização apenas da lesão culpada. Porém, ainda existem dúvidas quanto ao melhor momento para abordagem das lesões, imediatamente ou de forma estagiada, e qual o melhor método para avaliar as lesões residuais, angiográfico ou fisiológico. 

Diversos novos estudos surgiram nos últimos anos e, recentemente, foi feita uma revisão sistemática e metanálise com os novos dados. Abaixo seguem as principais informações. 

Imagem de Lifestylememory/freepik

Métodos do estudo e população envolvida 

Nessa revisão foram incluídos estudos randomizados e controladas que avaliaram desfechos após revascularização completa em pacientes com IAM, além de metanálises anteriores e estudos apresentados em congressos. 

Os estudos randomizaram pacientes com IAM e doença multiarterial e a revascularização completa poderia ser feita junto a ICP primária (revascularização imediata) ou futuramente (revascularização estagiada). Além disso poderia ser guiada por avaliação fisiológica ou angiográfica. Pacientes com choque cardiogênico foram excluídos. 

O desfecho primário era mortalidade por todas as causas e os desfechos secundários de eficácia eram mortalidade cardiovascular, IAM, eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) e necessidade de nova revascularização. Os desfechos de segurança eram trombose de stent, lesão renal aguda e sangramento maior. 

Resultados 

Do total, 2.647 foram randomizados para revascularização imediata, 4.624 para revascularização estagiada e 4.090 para revascularização da lesão culpada. Quanto aos estudos que avaliaram lesões residuais de diferentes formas, 3.156 pacientes foram randomizados para avaliação fisiológica, 3.956 para angiográfica e 5.593 para revascularização apenas da lesão culpada.  

A revascularização completa levou a redução de 15% na mortalidade por todas as causas (RR 0,85; IC95% 0,74-0,99, p=0,04), 25% na mortalidade cardiovascular (RR 0,75; IC95% 0,61-0,91, p=0,009), 30% no IAM (RR 0,70; IC95% 0,55-0,90, p=0,008), 39% no MACE (RR 0,61; IC95%0,50-0,74, p<0,001) e 53% na necessidade de nova revascularização (RR 0,47; IC95% 0,35-0,65, p < 0,001). Houve bastante heterogeneidade entre os estudos, provavelmente por variações na definição de MACE. Em relação aos desfechos de segurança não houve diferença entre os grupos. 

Leia também: Atualizações IC: ICFER, ICFEP, dispositivos percutâneos e monitoramento remoto 

Em relação ao momento da revascularização, não houve diferença na mortalidade total e cardiovascular. A revascularização completa imediata reduziu IAM em 60% comparado a revascularização da lesão culpada e em 46% comparado a revascularização estagiada. A revascularização estagiada reduziu IAM em 26% comparado a revascularização apenas da lesão culpada. A ocorrência de MACE também foi reduzida pela revascularização imediata comparado a apenas da lesão culpada (redução de 53%) e estagiada (redução de 25%). A redução foi de 27% ao se comparar revascularização estagiada com apenas da lesão culpada. 

Não houve diferença na necessidade de nova revascularização comparando os diferentes momentos, assim como não houve diferença entre os desfechos de segurança. A maior redução de mortalidade por todas as causas, cardiovascular, IAM e MACE foi com a revascularização completa imediata. 

Ao se avaliar o método de avaliação das lesões residuais, não houve diferença na mortalidade por todas as causas. A mortalidade cardiovascular foi semelhante nos grupos avaliados por angiografia ou fisiologia e foi 33% menor no grupo guiado por fisiologia comparado ao que revascularizou apenas a lesão culpada.  

Não houve diferença em IAM, MACE e necessidade de nova revascularização entre os grupos avaliação angiográfica ou fisiológica e a revascularização guiada por angiografia reduziu IAM em 34% comparado ao grupo que revascularizou apenas a lesão culpada. MACE foi reduzido em 38% e 41% nos grupos guiado por fisiologia e angiografia comparado a revascularização apenas da lesão culpada. Os desfechos de segurança também foram semelhantes. 

A revascularização guiada por fisiologia reduziu mais a mortalidade cardiovascular e a guiada por angiografia reduziu mais IAM e MACE. A redução de mortalidade por todas as causas foi semelhante. 

Comentários e conclusão: revascularização percutânea após infarto 

Este é o primeiro estudo que mostrou redução de mortalidade por todas as causas com a revascularização completa, provavelmente pelo maior poder estatístico do estudo, e essa redução provavelmente ocorreu às custas da redução de mortalidade cardiovascular e IAM. Outros potenciais contribuintes, não avaliados diretamente, são a redução de arritmia induzida por isquemia, melhora da função ventricular e redução de insuficiência cardíaca clínica.  

Não houve diferença entre as estratégias de revascularização imediata ou estagiada em relação a mortalidade por todas as causas, mas a revascularização completa imediata reduziu IAM e MACE comparado a revascularização estagiada. Também não houve diferença nos desfechos ao se utilizar os métodos de avaliação fisiológico ou angiográfico e os eventos adversos, desfechos de segurança, foram semelhantes entre os grupos. 

Saiba mais: Infarto com coronárias normais? Como diagnosticar?

Importante ressaltar que essa análise não foi feita comparando paciente a paciente, já que foi estudo de metanálise que incluiu também metanálises prévias. Assim, os resultados devem ser interpretados com cautela. Além disso, a heterogeneidade entre os estudos não foi baixa e não foram realizadas análises de subgrupos específicos. Ainda, esta estratégia deve ser evitada em pacientes com instabilidade hemodinâmica e a complexidade anatômica deve ser considerada.  

Como conclusão temos que este estudo mostra que parece haver benefício da revascularização completa em redução de mortalidade geral e cardiovascular, IAM e MACE, sem aumento de complicações. Parece que a revascularização imediata comparada a estagiada tem mais benefícios, mas são necessários estudos comparando os grupos diretamente para confirmar esses achados.