Escore de cálcio coronariano: quando solicitar? 

Sabemos que as placas de aterosclerose nas coronárias podem ser compostas por material calcificado e/ou não calcificada — a quantidade de cálcio nas coronárias pode ser calculada por meio do escore de cálcio (CAC). O método padrão para detectar e quantificar o CAC é a tomografia computadorizada cardíaca com sincronização eletrocardiográfica (ECG), que utiliza o ECG do paciente para cronometrar a aquisição das imagens, melhorando a qualidade. O CAC também pode ser identificado em TC de tórax sem sincronização com o ECG, mas com menor precisão. 

O CAC é quantificado pelo escore de Agatston, uma medida da carga total de aterosclerose coronariana calcificada. Esse escore é calculado pela soma da atenuação (em unidades Hounsfield) e da área de todas as lesões com cálcio nas artérias coronárias. Os escores variam de 0 (nenhuma placa calcificada) até mais de 1.000 (aterosclerose calcificada extensa), sem um valor máximo definido. O escore de Agatston obtido por TC reflete a extensão da aterosclerose coronariana e foi fortemente associado ao risco futuro de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) em diversos estudos de grande porte. 

Com dados do MESA, indivíduos com escores > 300 apresentaram taxas de eventos de DCVA em 10 anos (incluindo infarto do miocárdio, AVC, parada cardíaca ressuscitada e mortes cardíacas) entre 13,1% e 25,6% (valores maiores em homens e idosos), em comparação com 1,3% a 5,6% naqueles com escore de CAC igual a 0. Para cada duplicação do escore de CAC, houve um aumento relativo de 14% no risco de DCVA. Por outro lado, um escore de 0 no estudo MESA foi associado a baixas taxas de eventos (5,2 por 1.000 pessoas-ano), mesmo entre indivíduos para os quais o uso de estatina seria indicado. 

O CAC detectado incidentalmente em TC de tórax sem sincronização, geralmente reportado de forma qualitativa (ausente, leve, moderado ou grave), também prediz risco de doença arterial coronariana (DAC). Em participantes do National Lung Screening Trial com histórico de tabagismo, mais de 70% apresentavam CAC detectável nas tomografias. Na análise multivariada de tempo até morte por DAC, comparado a escore de 0, escores de 1 a 100, 101 a 1.000 e > 1.000 apresentaram razões de risco (HR) de 1,27, 3,57 e 6,67, respectivamente. 

Escore de predição de risco de DAC 

O MESA desenvolveu um escore de risco para DAC, validado em dois estudos de coorte externos, que combina o escore de CAC com fatores de risco tradicionais (idade, sexo, colesterol HDL, colesterol total, pressão arterial sistólica, uso de anti-hipertensivos, tabagismo atual e diabetes). A adição do CAC ao modelo com apenas fatores tradicionais melhorou significativamente a capacidade preditiva. Há uma calculadora online que utiliza CAC e fatores de risco tradicionais. No entanto, o uso rotineiro dessa ferramenta ainda é limitado, já que não se recomenda rastreamento universal de CAC. 

Quando considerar a avaliação do escore de cálcio (CAC)? 

O cenário mais comum para solicitação do CAC é na estratificação de risco de DCVA em pacientes assintomáticos. As diretrizes de 2019 do ACC/AHA para prevenção primária afirmam que a principal utilidade da medição de CAC é auxiliar na decisão sobre início de estatinas. Assim, o CAC não é recomendado para indivíduos que já usam estatinas, com DCVA estabelecida ou com fatores de risco que, por si só, já indicam o uso da medicação (ex: hipercolesterolemia familiar, diabetes, tabagismo ativo). 

As diretrizes recomendam considerar a avaliação do CAC em indivíduos assintomáticos de 40 a 75 anos, sem diabetes, com LDL entre 70–189 mg/dL, e risco intermediário (7,5% a 20%) ou limítrofe (5,0% a < 7,5%) quando houver incerteza sobre iniciar estatinas. O CAC é preferido nessa situação devido à sua maior capacidade de discriminar risco em comparação com outros exames de imagem ou biomarcadores (como proteína C reativa ultrassensível, triglicérides ou lipoproteína(a)). 

Embora o impacto clínico da avaliação do CAC não tenha sido testado em ensaios clínicos randomizados, dados epidemiológicos mostram que o CAC pode reclassificar indivíduos com risco limítrofe ou intermediário que poderiam se beneficiar de tratamento preventivo (como estatinas) para uma categoria de maior risco. Inversamente, um escore de 0 pode reclassificar pacientes para categoria de baixo risco. 

Como o CAC varia com sexo e idade, recomenda-se usar os percentis específicos por sexo e idade em vez do escore absoluto. As diretrizes do ACC/AHA sugerem que um escore ≥ 100 ou ≥ 75º percentil favorece o uso de estatinas. A avaliação do CAC também pode ser considerada em pacientes com fatores de risco de alto impacto, como histórico familiar de DCVA precoce (homens < 55 anos, mulheres < 65 anos), doença renal crônica, doenças inflamatórias (HIV, artrite reumatoide) ou histórico de pré-eclâmpsia. 

Vale destacar que a descoberta de um escore de CAC elevado em um paciente assintomático não deve automaticamente levar à realização de exames cardíacos adicionais, uma vez que esses exames devem ser baseados na presença de sintomas e outros fatores de alto risco. 

Considerações práticas: quando solicitar o escore de cálcio coronariano?  

Quando o CAC é detectado, o objetivo é reduzir o risco de eventos cardiovasculares futuros, e não tentar reduzir a calcificação coronariana em si. Mudanças no estilo de vida e uso de medicamentos (como estatinas) podem regredir ou estabilizar modestamente a placa aterosclerótica ao aumentar sua densidade — o que reduz o risco de eventos futuros, embora paradoxalmente possa aumentar o escore de CAC. 

Se o CAC for detectado e uma estatina for prescrita de acordo com as diretrizes, não é recomendado repetir a avaliação do CAC, pois a mudança no escore não afetaria o tratamento. Se o escore inicial for 0, pode-se considerar repetir o exame em pacientes com mais de 40 anos após 5 anos. 

Resumo 

O escore de CAC melhora a avaliação do risco de doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), especialmente em indivíduos com risco borderline ou intermediário que ainda não usam estatinas. 

Um escore de CAC maior que 0 indica presença de aterosclerose calcificada e implica maior risco de ASCVD. O uso de estatinas é recomendado para indivíduos assintomáticos com escore de CAC igual ou superior a 100 unidades Agatston e pode ser considerado para aqueles com escore entre 1 e 99, especialmente em pacientes com menos de 45 anos.