ESC 2024: Suspender ou não os inibidores renina-angiotensina no pré-operatório?

Mais de 300 milhões de cirurgias não-cardíacas são feitas no mundo e elas são a terceira causa de morte. Um a cada quatro pacientes que passam por cirurgia não-cardíaca estão em tratamento com os inibidores do sistema renina-angiotensina (ISRA), tanto bloqueadores do receptor de angiotensina II (BRA) quanto inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA). Estudos prévios demonstraram que o uso de ISRA no perioperatório aumentam do risco de hipotensão e complicações cardiovasculares (CV) maiores. O estudo POISE-3, por exemplo, demonstrou que a estratégia de evitar hipertensão perioperatória mantendo os ISRA aumentou o risco de hipotensão, porém esta foi apenas no intraoperatório. Mas será que esta hipotensão estaria acompanhada de aumento de eventos cardiovasculares e/ou complicações moires? 

O estudo STOP-or-NOT

O STOP-or-NOT trial, foi um estudo multicêntrico randomizado com mais de 2200 pacientes, metade para o grupo manutenção de ISRA e a outra para o grupo suspensão de ISRA três dias antes da cirurgia. O desfecho primário foi um composto de mortalidade por todas as causas e complicações maiores (sepse, eventos cardiovasculares, complicações respiratórias, injúria renal aguda, admissão não planejada em UTI e reintervenção cirúrgica) até 28 dias após a cirurgia.  Os desfechos secundários foram: eventos cardiovasculares no pós-operatório, hipotensão exigindo vasopressores e duração média da hipotensão.  

As taxas de eventos quanto ao desfecho primário em ambos os grupos foram de 22% (RR 1.02, IC95% 0.83-1.25), não havendo diferença estatística quanto aos eventos também individualmente. Já em relação aos desfechos secundários, não houve diferença significante a respeito de eventos cardiovasculares no pós-operatório (RR 1.01, IC95% 0.69-1.47) e houve maior taxa hipotensão exigindo vasopressores no grupo manutenção de ISRA (RR 1.31, IC95% 1.19-1.44). Além disso, a duração média da hipotensão foi de 6 minutos no grupo suspensão e de 9 minutos no grupo manutenção (média de 4, IC95% 2-6).  

Este estudo confirma os dados prévios de que a manutenção de ISRA no perioperatório aumenta o risco de hipotensão, porém isso não se reflete em complicações maiores. Além disso, a duração da hipotensão é por poucos minutos e a maioria dos pacientes terá boa tolerância hemodinâmica. O maior destaque deste estudo é simplificar o cuidado perioperatório pois as duas estratégias implicam na mesma taxa de eventos clínicos. Cabe ao médico individualizar se seu paciente teria boa tolerância a hipotensão intraoperatória ou não. 

Confira todos os destaques do ESC 2024!