ESC 2024: Idosos com infarto podem ser manejados de forma conservadora?

As diretrizes atuais recomendam que pacientes com infarto sem supra de ST (IAMSSST) sejam encaminhados para estratificação invasiva, com realização de cateterismo, além de receber tratamento medicamentoso otimizado (TMO). 

Pacientes idosos muitas vezes não recebem o tratamento conforme recomendado, tanto por receio do médico quanto do paciente em relação às complicações do procedimento e seu real benefício. Um estudo mostrou que apenas 14% dos pacientes com ≥ 85 anos fizeram cateterismo nesse contexto. Ainda, a maioria dos grandes estudos teve pouca representação de idosos, havendo ainda diversas dúvidas sobre como proceder nesta população.  

Estudo SENIOR-RITA

Assim, foi apresentado no ESC 2024, um estudo comparando as estratégias invasiva e conservadora em pacientes idosos com IAMSSST. Foi o estudo SENIOR-RITA, aberto e randomizado que incluiu pacientes com ≥ 75 anos e IAMSSST tipo 1.  

O grupo conservador recebeu TMO de acordo com as recomendações para prevenção secundária: antiplaquetários, estatina, inibidores do sistema renina angiotensina e betabloqueadores. O grupo estratégia invasiva recebeu as mesmas medicações, realizou cateterismo e, se necessário, revascularização percutânea ou cirúrgica.  

O seguimento foi feito em seis meses e anualmente até completar cinco anos. O desfecho primário foi tempo para morte cardiovascular ou IAM não fatal e os desfechos secundários foram os componentes do desfecho primário, morte por todas as causas, revascularização coronária subsequente e complicações de sangramento. 

Foram incluídos 1518 pacientes da Inglaterra e Escócia, com idade média de 82,4 anos, sendo que 72% tinham mais de 80 anos. Do total, 45% eram mulheres, 80% tinham fragilidade ou pré-fragilidade, mais da metade tinha alteração cognitiva e a maioria tinha comorbidades associadas. O TMO foi semelhante entre os grupos. 

O seguimento médio foi de 4,1 anos e não houve diferença no desfecho primário, que ocorreu em 25,6% no grupo estratégia invasiva e 26,3% no grupo conversador, com p =0,53. Esses resultados foram consistentes em todas as análises de subgrupos.  

Mortalidade cardiovascular foi semelhante entre os grupos (15,8% x 14,2%), porém a ocorrência de IAM não fatal foi menor no grupo estratégia invasiva (11,7% x 15%, HR 0,75; IC95% 0,57-0,99), assim como a necessidade de revascularização subsequente (3,9% x 13,7%, HR 0,26; IC 95% 0,17-0,39). Não houve diferença nos outros desfechos secundários e a taxa de complicações do procedimento, incluindo sangramento, foi < 1%. Metanálise prévia encontrou resultados semelhantes.  

Mensagem prática

Assim, a estratégia invasiva para IAMSSST em idosos não reduz mortalidade, porém há alguns benefícios e deve ser considerada em decisão conjunta entre médico e paciente, já que reduz nova ocorrência de IAM não fatal e necessidade de revascularização subsequente, além de se mostrar ser procedimento seguro.