ESC 2024: Diretriz de doença arterial periférica e doenças da aorta 

No ESC 2024 foi publicada a diretriz de doença arterial periférica e doenças da aorta. Os temas foram divididos entre doença arterial periférica (DAP) de membros inferiores, aterosclerose de outras localizações e aneurismas de aorta. Aqui vamos comentar sobre os principais pontos apresentando de DAP e aterosclerose de outras localizações.  

Doença arterial periférica 

A mensagem inicial é que a doença arterial periférica (DAP) é doença complexa e necessita avaliação multidisciplinar em todas as fases, desde a prevenção, tratamento, seguimento e prevenção de complicações.  

O rastreamento é feito de forma clínica e com a realização do índice tornozelo braquial. Cuidado deve ser tomado nos pacientes diabéticos e com doença renal crônica que podem ter esse índice falsamente aumentado por calcificação das artérias. Nesses casos outros métodos podem ser necessários. 

Em relação a clínica, os pacientes foram classificados em três categorias: assintomáticos, sintomáticos (com claudicação intermitente) ou com isquemia crítica. 

Essa classificação engloba os pacientes das classificações de Rutherford e de Fontaine: 

• Pacientes assintomáticos são classificados como Rutherford 0 e Fontaine I. 
• Pacientes sintomáticos são Rutherford 1 (claudicação leve), 2 (claudicação moderada) ou 3 (claudicação grave) ou Fontaine IIa (claudicação intermitente não limitante) ou IIb (claudicação intermitente limitante).  
• Pacientes com isquemia crítica são Rutherford 4 (dor isquêmica em repouso), 5 (perda tecidual menor) ou 6 (perda tecidual maior) ou ainda Fontaine III (dor isquêmica em repouso) ou IV (úlcera isquêmica ou necrose).   

Muitos desses pacientes têm aterosclerose avançada e podem ter aterosclerose em outros locais, o que explica o maior risco cardiovascular. O tratamento tem como foco reduzir o risco de eventos cardiovasculares adversos maiores, reduzir o risco de eventos de membros inferiores e melhorar a qualidade de vida e envolve modificação do estilo de vida, uso de medicações e intervenção cirúrgica. 

De forma resumida, para pacientes com apresentação de não alto risco e sem comorbidades de alto risco recomenda-se o uso de antiagregante plaquetário em monoterapia (aspirina ou clopidogrel). Para pacientes com apresentação de alto risco ou comorbidades de alto risco recomenda-se aspirina associada a rivaroxabana em dose baixa (2,5 mg 2x ao dia). 

Para pacientes com indicação de anticoagulação por outros motivos, recomenda-se anticoagulantes apenas. O risco de sangramento também deve ser levado em conta para definir o melhor tratamento para o paciente.  

Em relação a hipertensão, a meta de pressão arterial sistólica é 120-129 mmHg e a escolha é por IECA ou BRA. Caso o paciente tenha > 85 anos, more em casa de repouso ou tenha hipotensão ortostática, o tratamento deve ser individualizado e a meta deve ser a menor tolerada com máximo de 140×90 mmHg. 

Quanto ao controle lipídico, o objetivo é redução de pelo menos 50% do LDL basal com meta < 55 mg/dL. A medicação indicada é estatina ou estatina associada a ezetimibe e caso a meta não seja atingida, associa-se um inibidor de PCSK9. 

Tratamento não medicamentoso 

O treinamento físico está indicado para todos os pacientes sintomáticos, de preferência na forma de exercício supervisionado no hospital. Caso não seja possível, indica-se exercício supervisionado em casa. O treinamento melhora sintomas, distância de caminhada e qualidade de vida e a recomendação é que seja feita por 30 minutos, 3x por semana, por no mínimo 3 meses. 

Após três meses de tratamento otimizado o paciente deve ser reavaliado e se não houver melhora, pode-se considerar revascularização. Caso o paciente permaneça estável deve ser avaliado pelo menos 1x ao ano.  

O treinamento físico não está recomendado para pacientes com isquemia crítica. 

Tratamento de isquemia crítica 

Pacientes com isquemia crítica são os da classificação de Ruhterford 4,5 ou 6 e Fontaine III ou IV. Quando há isquemia crítica e úlcera, o paciente deve ser classificado em relação ao risco de amputação pelo escore WIFI (wound, ischemia, foot infection). Quanto maior a pontuação maior risco de amputação. 

Esses pacientes devem sempre iniciar tratamento medicamentoso e ser avaliados pela equipe de cirurgia vascular para definir revascularização ou amputação. 

A revascularização é feita no intuito de salvar o membro e deve ser realizada o mais precocemente possível. Se houver infecção deve-se dar ATB e na região de úlceras, o estresse mecânico e carga na região devem ser evitados. 

Se houver veias autólogas boas e risco cirúrgico baixo (< 5%), recomenda-se cirurgia de revascularização infrainguinal. Caso o risco seja maior ou as veias sejam ruins, o tratamento endovascular deve ser considerado primeira linha. 

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Avaliação de doença em outros locais além dos membros inferiores 

Aterosclerose na artéria renal 

Em mais de 90% das vezes a aterosclerose envolve o óstio da artéria renal. A prevalência é maior nos mais idosos e mais frequente em homens que mulheres. 

Deve ser suspeitada quando há hipertensão em menores de 30 anos, hipertensão grave acima de 55 anos associada a doença renal ou insuficiência cardíaca, sopro abdominal, piora de hipertensão previamente controlada, hipertensão resistente ou emergência hipertensiva. 

Nesses casos deve-se avaliar a função renal e realizar ultrassonografia para o diagnóstico. Se houver dúvida pode-se realizar ressonância magnética ou tomografia computadorizada (TC).  

A revascularização é considerada se houver estenose > 70% e rim viável. Se optado por tratamento clínico deve-se reavaliar as indicações de revascularização periodicamente. Caso realizada angioplastia o paciente deve ser reavaliado em 1 mês e após anualmente ou se tiver novos sintomas. Em casos de reestenose pode-se considerar reintervenção. 

Aterosclerose mesentérica  

Isquemia mesentérica aguda 

A isquemia mesentérica aguda pode decorrer de embolia ou trombose arterial. O diagnóstico precoce é baseado na alta suspeita clínica e o padrão ouro para diagnóstico é a TC e a maioria dos pacientes necessita revascularização imediata (endovascular ou cirúrgica) para sobreviver. A mortalidade é altíssima.  

A obstrução crônica da mesentérica afeta mais frequentemente mulheres e os sintomas se manifestam quando há envolvimento de pelo menos duas mesentéricas, já que há muitas colaterais. Uma parte dos pacientes pode ser assintomática. 

A suspeita clínica deve ser alta e o quadro típico geralmente ocorre dor pós-prandial e perda de peso. Os exames laboratoriais são inocentes e o padrão-ouro é a TC. Testes funcionais podem auxiliar e o tratamento invasivo endovascular é preferível quando indicada a intervenção. Pacientes assintomáticos não devem ser tratados.   

Tanto pacientes com isquemia aguda quanto crônica devem ser avaliados por equipe de cirurgia vascular.  

Estenose de artéria subclávia 

Na maioria das vezes é assintomática e suspeitada pela diferença de pressão arterial sistólica > 10-15 mmHg entre os braços. Assim, todo paciente com doença arterial periférica (DAP) deve ter medida de PA em ambos os braços. Apenas em 4,5% das vezes é sintomática e pode haver síndrome do roubo da subclávia. Para diagnóstico o USG é o exame inicial. O tratamento em assintomáticos é medicamentoso e nos sintomáticos indica-se revascularização.  

A diretriz trouxe ainda alguns pontos sobre aneurismas de aorta torácica, com algumas mudanças em relação a indicação cirúrgica, sendo que atualmente deve ser considerada para pacientes com diâmetro da aorta ascendente > 5,0-5,5 cm, avaliada em conjunto com outras características do paciente, como a altura, que influencia os diâmetros, características, ou fenótipo, da aorta, características de alto risco de ruptura e risco cirúrgico do paciente.  

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