ESC 2024: As mudanças na diretriz europeia de síndromes coronarianas crônicas

A nova diretriz de Síndromes coronarianas crônicas (SCC) da ESC 2024 trouxe várias modificações quanto ao diagnóstico e tratamento do espectro de doenças coronárias, com uma visão por etapas, desde diagnóstico até tratamento intervencionista. 

Diagnóstico

A diretriz buscou valorizar sintomas e preconiza a NÃO utilização do jargão sintomas típicos e atípicos de isquemia, pois uma alta taxa de pacientes com sintomas diferentes de angina e dispneia aos esforços apresentam sintomas devido a isquemia miocárdica.

Além disso, traz novamente à luz a importância da estratificação de risco pré-teste e prioriza a tomografia computadorizada (TC) coronária e o escore de cálcio coronariano como exame não invasivo e anatômico para descartar doença arterial coronária (DAC) epicárdica pois muitos pacientes que eram de baixo risco pré-teste e se tornavam risco moderado a alto após um exame funcional, retornavam a ser de grupo de baixo risco de eventos após a avaliação anatômica.

A TC coronária também permite diagnosticar os pacientes não isquêmicos com anatomia de alto risco de eventos maiores (MACE). 

• Suspeita de SCC e probabilidade pré-teste baixa ou moderada (>5%–50%) de DAC obstrutiva -> TC de coronárias. (indicação classe I);
• Suspeita de SCC e probabilidade pré-teste moderada ou alta (>15%–85%) de DAC obstrutiva -> Ecocardiografia com estresse. (indicação classe I).

Quando a coronária invasiva é indicada, é recomendado ter avaliação da pressão coronária disponível e usá-la para avaliar a gravidade funcional de estenoses intermediárias (não do tronco principal esquerdo) antes da revascularização. 

A diretriz trouxe, também, uma sessão especial para SCC não obstrutiva, Angina na ausência de DAC obstrutiva (ANOCA) e Isquemia na ausência de DAC obstrutiva (INOCA) e, incluiu a INOCA dentro do espectro da ANOCA pois cerca de 75% dos pacientes com ANOCA terão isquemia documentada e, consequentemente, serão subdiagnosticados e subtratados. 

• Em pacientes com angina refratária que leva à baixa qualidade de vida e com ANOCA/INOCA documentada ou suspeita, o teste funcional coronário invasivo é recomendado para definir endotipos de ANOCA/INOCA e tratamento apropriado, considerando as escolhas e preferências do paciente. (indicação classe I) 
• Em pacientes com IC e FEVE preservada com angina ou sintomas equivalentes e artérias coronárias epicárdicas normais ou não obstrutivas, a perfusão por PET ou ressonância ou o teste funcional coronário invasivo devem ser considerados para detectar ou descartar disfunção microvascular coronária. (indicação classe IIa) 

Tratamento medicamentoso

O Clopidogrel em monoterapia passou a ser indicação classe I como alternativa ao AAS para tratamento anti-trombótico a longo prazo em pacientes que já tiveram IAM e/ou angioplastia prévia (há mais de 1 ano). Além disso, o AAS passou a ser classe I para tratamento anti-trombótico a longo prazo em pacientes sem evento prévio porém com aterosclerose obstrutiva significativa. 

Em relação a terapia hipolipemiante, para pacientes que são intolerantes à estatina e não atingem sua meta com ezetimiba, a combinação com ácido bempedoico é recomendada agora como classe I. 

A ivabradina deixou de ser recomendada como terapia complementar em pacientes com SCC e angina refratária quando a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) for maior que 40% e ausência de insuficiência cardíaca clínica. 

A diretriz trouxe novas recomendações para pacientes portadores de obesidade: O agonista do receptor GLP-1 semaglutida deve ser considerado em pacientes com SCC sem diabetes, mas com sobrepeso ou obesidade (IMC >27 kg/m2), para reduzir a mortalidade CV, IAM ou acidente vascular cerebral. (indicação IIa). Além disso, Os Inibidores de SGLT2 com benefício cardiovascular (CV) comprovado são recomendados em pacientes com DM2 e SCC para reduzir eventos CV, independentemente da HbA1c basal ou alvo e independente de medicação concomitante para redução da glicose. (indicação classe I) 

A colchicina entrou como classe IIa para reduzir a ocorrência de eventos em pacientes com aterosclerose. 

Tratamento intervencionista 

Diferentemente do que grande parte dos cardiologistas imaginavam, o estudo ISCHEMIA não veio para manter os pacientes com SCC obstrutiva em tratamento clínico. Baseada em novas publicações com seguimento mais longo (ISCHEMIA Extend) e análise de subgrupos de risco e em uma importante metanálise publicada em 2021 (Cardiac mortality in pacientes randomized to elective coronary revascularization plus medical therapy or medical therapy alone: a systematic review na meta-analysis), a diretriz recomenda revascularização precoce para alguns grupos de paciente para reduzir risco de eventos CV. Desta forma, em pacientes com FEVE > 35%: 

• É recomendação classe I de revascularização percutânea ou cirúrgica para pacientes com lesão grave de tronco da coronária esquerda para reduzir mortalidade. 
• É recomendação classe I de revascularização percutânea ou cirúrgica para pacientes com DAC triarterial grave para reduzir mortalidade CV e IAM. 
• É recomendação classe I de revascularização percutânea ou cirúrgica para pacientes com DAC uni ou biarterial com lesão grave de artéria descendente anterior proximal, para reduzir mortalidade CV e IAM. 

Em pacientes com SCC e FEVE ≤35%, é recomendado escolher entre revascularização ou terapia médica isoladamente, após avaliação cuidadosa, de preferência por equipe de Heart Team, da anatomia coronária, correlação entre doença arterial coronária e disfunção de VE, comorbidades, expectativa de vida, relação risco-benefício individual e perspectivas do paciente. Pacientes de risco cirúrgico não elevado, devem realizar revascularização cirúrgica (classe I) para aumentar sobrevida a longo prazo.