ESC 2023: Semaglutida tem benefício na insuficiência cardíaca?

Aproximadamente metade dos pacientes com insuficiência cardíaca (IC) tem fração de ejeção preservada (FEP) e muitos desses têm sobrepeso ou obesidade, comorbidades que parecem ter um papel central no desenvolvimento e progressão da ICFEP.

Esses pacientes têm sintomas importantes de dispneia, intolerância ao exercício e edema, além de limitações físicas, que em conjunto trazem grande prejuízo à qualidade de vida. Ainda não há medicação específica que tenha como alvo o fenótipo de obesidade na ICFEP. Baseado nisso, foi feito o estudo STEP-HEpEF, apresentado no primeiro dia do Congresso Europeu de Cardiologia 2023 (ESC), que testou a semaglutida nesta população.

A semaglutida é um agonista potente do receptor de GLP-1 que leva a perda importante de peso em pacientes com obesidade, e o objetivo do estudo foi avaliar se a medicação conseguiria levar a melhora de sintomas, limitações físicas e tolerância ao exercício, além da perda de peso, em pacientes com ICFEP e obesidade.

Métodos do estudo e população envolvida

Foi um estudo randomizado, duplo cego, placebo controlado realizado em 96 centros de 13 países da Ásia, Europa, América do Norte e América do Sul. Os critérios de inclusão foram:

– Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≥ 45%;

– Índice de massa corpórea (IMC) ≥ 30kg/m² (obesidade grau 1 ou superior);

– Sintomas de IC e limitação funcional (classe funcional (CF) da NYHA II a IV, escore do KCCQ-CSS < 90 pontos e teste de caminhada de 6 minutos ≥ 100 metros).

E pelo menos um dos seguintes critérios:

– Aumento das pressões de enchimento medida de forma invasiva;

– Aumento dos níveis de peptídeos natriuréticos e alterações estruturais no ecocardiograma;

– Internação por IC nos últimos 12 meses com persistência de necessidade de diuréticos e/ou alterações estruturais no ecocardiograma.

Os pacientes eram randomizados para receber semaglutida (dose de 2,4mg, via subcutânea, uma vez por semana) ou placebo por 52 semanas. Os desfechos primários foram: mudança no KCCQ-CSS e no IMC comparados ao basal na 52ª semana.

Desfechos confirmatórios secundários foram: mudança no teste de caminhada de 6 minutos na semana 52, desfecho composto de: tempo para ocorrência de morte por todas as causas, número de eventos relacionados a IC, tempo para ocorrência de eventos relacionados a IC, mudança de 15, 10 e 5 pontos no KCCQ-CSS na semana 52 comparado ao basal, mudança de pelo menos 30 metros no teste de caminhada de 6 minutos na semana 52 comparado ao basal e mudança na proteína C reativa (PCR) na semana 52 comparado ao basal.

Resultados

Foram incluídos 529 pacientes (56% do sexo feminino e 97% brancos), com mediana de idade 69 anos. Metade dos pacientes tinha fibrilação atrial, 82% tinha hipertensão e mais da metade usava diuréticos de alça. O peso e IMC médios eram 105,1kg e 37kg/m² respectivamente, sendo que dois terços tinham obesidade grau 2 ou superior. Do total, 66,2% estavam em CF II e 33,8% em CF III ou IV e as medianas do KCCQ-CSS e do teste de caminhada de 6 minutos foram de 58,9 pontos e 320 metros respectivamente.

Os resultados mostraram benefício da medicação, com melhora dos desfechos primários e secundários. Na semana 52, a mudança média do KCCQ-CSS nos grupos semaglutida e placebo foram respectivamente de 16,6 e 8,7 pontos (diferença estimada de tratamento: 7,8 pontos, IC95% 4,8 – 10,9; p < 0,001) e do IMC de -13,3% e -2,6% (diferença estimada de tratamento: -10,7%, IC95% -11,9 – -9,4%; p < 0,001).

Em relação aos desfechos secundários, houve melhora significativa no teste de caminhada de 6 minutos (21,5 metros x 1,2 metros, diferença estimada de tratamento: 20,3 metros, IC95% 8,6 – 32,1; p < 0,001 ) e no desfecho composto, em todos os componentes avaliados individualmente. A redução do PCR também foi significativa, com diferença estimada de tratamento de 0,61 (IC95% 0,51 – 0,72; p < 0,001).

Desfechos exploratórios mostraram resultado interessante na avaliação do NT-próBNP, já que os peptídeos natriuréticos têm relação inversa com o IMC. Neste estudo houve redução dos valores no grupo semaglutida, que perdeu peso. Houve também redução dos eventos relacionados a IC (internação e atendimento em emergência), e eventos adversos graves ocorreram menos no grupo tratamento, inclusive com redução de eventos cardíacos, como fibrilação atrial, flutter e IC, porém a taxa de eventos foi baixa nos dois grupos.

Comentários e conclusão

Pacientes com ICFEP e obesidade tiveram importante melhora com uso de semaglutida comparado ao placebo na avaliação dos desfechos primários e secundários: houve redução de sintomas e de limitação física, melhora da capacidade funcional, assim como redução da inflamação e maior perda de peso. Ainda, houve menor ocorrência de eventos adversos graves.

Este foi o primeiro estudo que teve como alvo a obesidade em pacientes com ICFEP e a magnitude do benefício foi muito grande, com alta significância estatística, o que provavelmente trará impacto importante na prática clínica. Além disso, esse estudo confirmou que a obesidade não parece ser apenas uma comorbidade associada a IC, mas sim uma causa de ICFEP a ser tratada de forma direcionada.  Assim, a semaglutida é de grande valia no tratamento de ICFEP em pacientes com obesidade.