ESC 2020: nova diretriz para síndrome coronariana sem supra de ST

Recentemente saiu no congresso europeu de cardiologia (ESC 2020) uma nova diretriz para diagnóstico e tratamento de pacientes com síndrome coronariana aguda sem supra de ST. Nós preparamos para você um especial com as novidades mais relevantes integradas a uma abordagem prática.

Passo 1: inicie o protocolo de dor torácica.

Você tem 10 min para rodar ECG, monitorar o paciente e obter história + exame físico sucintos.

Protocolo de Dor Torácica
História	Tipo de dor (A, B ou C) Fatores de risco Alergias
Exame Físico	Procure sinais de gravidade: -Má perfusão -Congestão pulmonar -Arritmias ventriculares
Eletrocardiograma	É o definidor da próxima etapa. A questão norteadora é: há supra de ST?
Monitorização	Monitore o ritmo cardíaco Deixe fonte de O2 disponível Obtenha acesso venoso periférico
Medicações	AAS (mastigado) Nitrato* Morfina* Oxigênio
Laboratório	Troponina -Não há indicação para CK-MB ou mioglobina.

*Nitrato é contraindicado se houve uso recente de sildenafila (Viagra) ou similares. Morfina e nitrato são contraindicados se houver hipotensão (PAS < 100 mmHg) ou sinais de disfunção do VD (turgência jugular patológica com “pulmões limpos”, IAM de parede inferior etc).

A troponina

A dosagem ultrasensível da troponina aumentou a capacidade de detectar mesmo lesões cardíacas leves e pode ser um viés nessa estatística. Enquanto a troponina tradicional é expressa em micrograma/mL, a HS-TNI vem em ng/mL, portanto 1.000 vezes mais sensível. Em apenas 1 ou 2 horas, já é capaz de detectar lesão miocárdica! Por outro lado, o número de pessoas com causas não coronarianas para aumento de troponina ficou maior, e o contexto clínico associado ao padrão de elevação serão fundamentais para a conclusão de etiologia isquêmica. Se você quiser saber mais sobre troponinas, acesse este link e este aqui também.

Para ser considerada coronariana, deve haver uma curva apropriada de troponina — subida, pico 24-36 horas e descida — e estar acima do percentil 99 para idade/sexo. Além disso, é preciso olhar o contexto e afastar causas não coronarianas de aumento da troponina (insuficiência cardíaca, insuficiência renal, embolia pulmonar, sepse, entre outras).

Mensagem do Congresso:

• Como alternativa ao protocolo de troponina na hora 0 e 1, pode-se dosar a troponina na hora 0 e na segunda hora se o seu serviço dispuser de troponina ultrassensível. Uma terceira medida (3 horas) é recomendada se as duas primeiras foram inconclusivas e o caso ainda é sugestivo de SCA (I)
• Para fins diagnósticos, não há necessidade de se medir CK, CK-MB se o seu serviço dispuser de troponina ultrassensível (III)
• Para fins de prognóstico, é interessante que seja solicitado BNP ou NT pró BNP (IIA)
• Sobre a troponina US: tem maior valor preditivo negativo para IAM. Resulta em aumento absoluto de 4% e relativo de 20% no número de casos de IAM tipo I, diminuindo os casos de angina instável. É comum a detecção de níveis circulantes de troponina em pessoas saudáveis. Devemos nos atentar para os valores altos! Quanto maior o valor da troponina US, maior a probabilidade de IAM -> Aumentos > 5x valor referência tem alto valor preditivo positivo (< 90%) para IAM.
• A troponina ultrassensível (principalmente a T) tem valor prognóstico. Quanto maior o seu valor, maior o risco de morte.

Leia também: Síndrome coronariana aguda: por quanto tempo manter a dupla antiagregação?

Passo 2: defina seu plano terapêutico

O ECG é o divisor de águas: paciente com supradesnível do segmento ST necessita de reperfusão emergencial, mecânica (angioplastia) ou química (trombólise). Já os pacientes sem supradesnível do segmento ST deverão estratificar o seu risco cardiovascular: se moderado a alto, vão para estratégia invasiva precoce; se baixo, devem avaliar melhor o grau de isquemia por um teste funcional. É esse grupo sem supraST que a diretriz está dedicada.

Atenção: até 10% dos pacientes apresentam ECG normal e ainda assim apresentam angina instável típica! Não subestime a gravidade deles.

SEM SUPRA ST
Estratificação de Risco
GRACE
Baixo	Moderado	Alto
Avaliar teste funcional vs CAT 24-72 horas   AngioTC ganhou destaque	CAT em 12-24 horas	CAT em 2 horas
AAS	AAS	AAS
Avaliar iP2Y12 (clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel)	iP2Y12 EM SALA 1º Prasugrel 2º Ticagrelor 3º Clopidogrel	iP2Y12 EM SALA 1º Prasugrel 2º Ticagrelor 3º Clopidogrel
HBPM plena 2 a 8d (ou só até o CAT)	HBPM até o CAT	HBPM até o CAT
Estatina dose máxima	Estatina dose máxima	Estatina dose máxima
Betabloqueadores	Betabloqueadores	Betabloqueadores
iECA ou BRA	iECA ou BRA	iECA ou BRA

CAT: coronariografia; HBPM: heparina de baixo peso molecular.

Apesar de existirem escores para estimar o risco nos pacientes sem supra-ST, é importante que você saiba os principais marcadores de risco:

• Disfunção sistólica do ventrículo esquerdo: má perfusão ± congestão pulmonar
• Arritmias ventriculares malignas (FV/TV)
• Dor típica refratária ou recorrente (a despeito de tratamento clínico otimizado)

Mensagens do Congresso: 

• O prasugrel deve ser preferência em relação ao ticagrelor nos pacientes com SCASSST que vão para CAT (IIA)
• Não é recomendada a administração de rotina no pré-tratamento de inibidor P2Y12 em pacientes cuja anatomia não seja conhecida e haja programação de estratégia invasiva precoce (III)
• Nos pacientes com SCASSST que não serão submetidos a estratégia invasiva precoce, pré tratamento com P2Y12 pode ser considerado dependendo do risco de sangramento (IIB)
• Em pacientes com FA e CHADSVASc maior ou igual 1 em homem ou maior ou igual a 2 em mulheres, depois de curto período de terapia tripla (até 1 semana do evento agudo), é recomendada terapia com um antiagregante (preferencialmente clopidogrel) + NOAC para prevenção de AVC. Descontinuar o tratamento antiplaquetário é recomendado depois de 12 meses, ficando o paciente apenas com o NOAC (I)
• Terapia dupla com um anticoagulante oral + ticagrelor/prasugrel pode ser considerada uma alternativa à terapia tripla anticoagulante oral + aspirina + clopidogrel em pacientes com risco moderado/alto de trombose de stent (IIB)
• Estratégia invasiva precoce (em até 24 horas) é recomendada nos seguintes casos (I):
  • a) IAM sem supra ST
  • b) Alterações dinâmicas ST/T
  • c) SupraST transitório
  • d) GRACE >140

• Nos pacientes com baixo risco, a estratégia invasiva pode ser considerada depois de um teste isquêmico apropriado ou da detecção de DAC obstrutiva na angioTC (alto valor preditivo negativo) (I)
• Revascularização completa deve ser considerada em pacientes com SCASSST sem choque cardiogênico e doença coronariana multivascular (IIA)
• Revascularização completa durante ICP pode ser considerada na SCASST com doença multivascular (IIB)
• Revascularização do vaso não culpado guiada por FFR pode ser usada durante ICP (IIB)
• AngioTC coronária é recomendada como uma alternativa à estratégia invasiva para excluir SCA quando o risco é baixo/intermediário e troponina/ECG são normais ou inconclusivos (I)
• Destaque para o uso do escore de GRACE para estratificação de risco (IIA)
• Recomendação normal de dupla antiagregação plaquetária por 12 meses após colocação de stent. A novidade: Pode-se pensar em adicionar um segundo agente antitrombótico à aspirina por tempo prolongado na prevenção secundária em pacientes com alto risco isquêmico (exemplo: >2 stents implantados, > 60 mm, revascularização complexa como bifurcação, história passada de trombose de stent) e baixo risco de sangramento grave (IIA)

Saiba mais: ESC 2020: Trimetazidina pode trazer benefícios após a intervenção coronariana percutânea?

Passo 3: hora da alta

Pacientes submetidos ao tratamento invasivo com revascularização percutânea são os que mais rapidamente vão para casa — alguns em menos de 3 dias! Quando houver revascularização de todas as lesões, o paciente poderá gradualmente (leia-se uma semana) retomar suas atividades habituais. Nos pacientes que realizaram apenas revascularização da artéria culpada, é necessário um teste funcional, em geral um ergométrico submáximo, para avaliação funcional e de isquemia residual.

Em conjunto com: Juliana Avelar

Referências bibliográficas:

• ESC. 2020 Acute Coronary Syndromes (ACS) in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation (Management of) Guidelines. Disponível em: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Coronary-Syndromes-ACS-in-patients-presenting-without-persistent-ST-segm