Eletrocardiograma no paciente com síncope

Tempo de leitura: [rt_reading_time] minutos.

Síncope é a perda transitória da consciência por hipoperfusão global do encéfalo. Existem diferentes mecanismos, mas a síncope provocada por uma etiologia cardíaca é associada com um mecanismo mais grave e com maior chance de provocar óbito.

Na avaliação do paciente com perda de consciência, o primeiro passo é definir se o evento realmente foi uma síncope ou não. Caso tenha ocorrido uma síncope, é importante a realização de uma anamnese e um exame clínico cuidadosos e direcionados à pesquisa do mecanismo desencadeante.

Nesse contexto, a realização do eletrocardiograma, um exame barato e disponível, pode dar diversas informações para auxiliar no raciocínio. Sabe-se que algumas alterações eletrocardiográficas podem indicar determinadas doenças que podem provocar síncopes.

A partir daí, um grupo de pesquisadores construiu uma coorte prospectiva envolvendo 11 Unidades de Emergência. O objetivo foi avaliar quais alterações eletrocardiográficas podem ser associadas com a ocorrência de uma arritmia grave nos 30 dias após a visita inicial do paciente ao Pronto-socorro.

O desfecho primário analisado foi a ocorrência de uma arritmia grave nos 30 dias seguintes. As possíveis arritmias graves seguiram a definição da American Heart Association:

• Fibrilação ventricular; taquicardia ventricular sustentada com ou sem sintoma; taquicardia ventricular sintomática não sustentada; doença do nó sinusal; pausa sinusal acima de 3 segundos, BAV de 2º grau Mobitz II; taquicardia supraventricular sintomática; bradicardia sinusal abaixo de 40 bat/min sintomática; disfunção do marcapasso ou do CDI

O desfecho secundário foi uma combinação de qualquer desfecho desfavorável, o que incluía a ocorrência de: arritmia grave, infarto miocárdico, intervenção cardíaca, novo diagnóstico de doença estrutural cardíaca, acidente vascular cerebral, embolia pulmonar, dissecção aórtica, hemorragia subaracnoide, reanimação cardiopulmonar, hemorragia interna ou anemia requisitando transfusão, síncope recorrente ou queda levando a um trauma cranioencefálico.

Foram incluídos pacientes com 60 anos ou mais que se apresentaram síncope ou pré-síncope. Os critérios de exclusão foram: convulsão, hipoglicemia, ataque isquêmico transitório ou acidente vascular cerebral como causa da perda de consciência, intoxicação por álcool ou outras drogas, pessoas que já se apresentaram com uma arritmia grave.

Abaixo estão listadas as anormalidades eletrocardiográficas pesquisadas:

• Ritmo não sinusal
• Bradicardia sinusal com 40 ou menos batimentos/minuto
• PR curto com menos de 100 ms
• Desvio de eixo
• Dois ou mais batimentos prematuros ventriculares
• Hipertrofia ventricular
• Desvio do eixo cardíaco
• Bloqueio atrioventricular de primeiro grau acima de 200 ms
• Bloqueio completo de ramo esquerdo
• Bloqueio completo de ramo direito
• Bloqueio bifascicular
• Padrão de Brugada
• Padrão de Wolff Parkinson White
• QTc acima de 450 ms
• Alterações de Q/ST/T sugestivas de isquemia

Mais do autor: ‘Recrutamento alveolar, fazer ou não?’

Um total de 3.613 pacientes participaram do trabalho, dentre eles, 301 desenvolveram o desfecho primário, sendo 197 pessoas durante a avaliação inicial e 104 pessoas durante o período de 30 dias de seguimento. A arritmia mais comumente identificada durante a avaliação inicial foi a taquicardia supraventricular (42 pessoas; 40% do grupo).

A presença de qualquer uma das anormalidades eletrocardiográficas pesquisadas (listadas acima) alcançou uma sensibilidade de 77,9% e uma especificidade de 46,6%. A análise ajustada permitiu identificar anormalidades associadas ao desfecho primário – abaixo elas são apresentadas com o Odds Ratio (OR) calculado. A presença de qualquer uma das anormalidades identificadas na análise ajustada alcançou uma sensibilidade de 76,9% e uma especificidade de 55,1%.

• Ritmo não sinusal – OR = 2,8; 95% CI = 1,7 – 4,6
• PR curto com menos de 100 ms – OR = 2,7; 95% CI = 1 – 7,5
• Dois ou mais batimentos prematuros ventriculares – OR = 2,4; 95% CI = 1,1 – 5,2
• Bloqueio atrioventricular de primeiro grau acima de 200 ms – OR = 2,9; 95% CI = 1,1 – 3
• Bloqueio completo de ramo esquerdo – OR = 2,4; 95% CI = 1 – 5,6
• Alterações de Q/ST/T sugestivas de isquemia – OR = 1,8; 95% CI = 1,1 – 2,8

O desfecho secundário foi presente em 423 pacientes durante avaliação inicial e 290 pacientes durante o período de 30 dias de seguimento. Os eventos mais comuns foram: arritmia grave (89 pessoas), síncope recorrente (77 pessoas) e intervenção cardíaca (73 pessoas).

A presença de qualquer uma das anormalidades eletrocardiográficas pesquisadas (listadas acima) alcançou uma sensibilidade de 72,1% e uma especificidade de 59% para a ocorrência do desfecho secundário. A análise ajustada permitiu identificar anormalidades associadas ao desfecho secundário – abaixo elas são apresentadas com o OR calculado. A presença de qualquer uma das anormalidades identificadas na análise ajustada alcançou uma sensibilidade de 53,5% e uma especificidade de 68,7%.

• Ritmo não sinusal – OR = 1,5; 95% CI = 1,1 – 2,2
• Bloqueio completo de ramo esquerdo – OR = 2,1; 95% CI = 1,1 – 3,9
• Alterações de Q/ST/T sugestivas de isquemia – OR = 1,8; 95% CI = 1,4 – 2,4

O trabalho contribui com a literatura ao estimular que o médico emergencista pesquise com mais atenção as alterações eletrocardiográficas relacionadas aos desfechos primários e secundários. Isso é algo menos vago do que simplesmente procurar por qualquer alteração no eletrocardiograma. Ainda assim, não se sabe o que seria a melhor conduta para esses pacientes: o seguimento ambulatorial precoce e efetivo ou a admissão hospitalar.

É médico e também quer ser colunista da PEBMED? Clique aqui e inscreva-se!

Referências:

• Nishijima DK et al. ECG predictor of cardiac arrhythmias in older adults with syncope. Ann Emerg Med. 2017; x:1-10