Eficácia do sacubitril/valsartana associada à reabilitação na IC pós-IAM 

Pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) apresentam alterações patológicas como lesão miocárdica e adaptação deficiente do miocárdio remanescente, levando ao remodelamento cardíaco e a um risco significativamente aumentado de eventos de IC. O IAM aumenta significativamente a proporção de pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 40%, o que leva a um aumento significativo da morbimortalidade por insuficiência cardíaca. 

Os fatores que induzem o remodelamento cardíaco são ativados dentro de poucas horas após o IAM. Alterações nas condições de carga miocárdica e distúrbios do sistema neuro-hormonal modificam a forma e a função do ventrículo esquerdo, levando ao remodelamento cardíaco. O principal tratamento para a insuficiência cardíaca após infarto do miocárdio é a terapia medicamentosa, incluindo os inibidores do receptor de angiotensina-neprilisina.  

Sabe-se também que a reabilitação cardíaca (RC) pode reduzir a incidência, mortalidade e taxas de hospitalização por doenças cardiovasculares. Pacientes com IAM associado à IC frequentemente permanecem em repouso no leito nos estágios iniciais devido à gravidade da condição. No entanto, o repouso prolongado pode levar à redução da tolerância ao exercício, diminuição do volume sanguíneo e complicações tromboembólicas. A reabilitação cardíaca precoce à beira do leito (fase I) pode reduzir o tempo de internação e promover a recuperação das atividades diárias e da capacidade funcional. 

Ainda há poucas evidências sobre os efeitos da combinação de RC e ARNI em pacientes com IC após IAM. O estudo de hoje, publicado recentemente na BMC Cardiovascular Disorders, avaliou os resultados da terapia combinada e sua eficácia por meio do teste cardiopulmonar (TCP). 

O objetivo deste ensaio clínico randomizado foi analisar a eficácia clínica do ARNI combinado à RC em pacientes com IAM complicado com IC. Os participantes foram randomizados 1:1 para tratamento com sacubitril/valsartana + reabilitação cardíaca ou apenas sacubitril/valsartana.  

Foram incluídos 118 pacientes diagnosticados com insuficiência cardíaca (IC) após infarto agudo do miocárdio (IAM) com idade ≥18 anos e sem dor torácica nova ou recorrente nas últimas 8 horas. Os critérios de exclusão incluíram IC causada por miocardiopatia, miocardite, arritmia grave, disfunção do músculo papilar, perfuração do septo ventricular e aneurisma ventricular isolado. Também foram excluídos pacientes com dissecção aórtica, estenose grave da valva aórtica, disfunção hepática ou renal grave, instabilidade hemodinâmica prévia ou histórico de infarto prévio. 

Intervenção

Ambos os grupos receberam tratamentos convencionais como diuréticos, antiplaquetários, anticoagulantes, hipolipemiantes e betabloqueadores. O grupo controle recebeu dose inicial de 50 mg de comprimidos de sacubitril/valsartana (especificação 100 mg duas vezes ao dia, com duplicação da dose em intervalo de 2 semanas, não excedendo 400 mg/d). Além do tratamento controle, o grupo experimental realizou reabilitação cardíaca fase I e II sob avaliação de um médico especialista.

A fase I incluiu movimentos articulares passivos (como flexão dos dedos dos pés e dorsiflexão dos tornozelos), evoluindo gradualmente para atividades diárias e treinamento muscular inspiratório, exercícios de reabilitação, treinamento de resistência, equilíbrio, resistência e treino aeróbico intervalado.

A fase II incluiu exercícios de intensidade moderada 3 vezes por semana por 4 semanas consecutivas, com treino aeróbico a 40–60% da frequência cardíaca de reserva, treino de resistência e treino de flexibilidade. 

Desfechos  

O desfecho primário foi a aptidão cardiorrespiratória medida pelo teste cardiopulmonarT. Os desfechos secundários incluíram remodelamento cardíaco avaliado por NT-ProBNP e ecocardiograma. Todos os participantes foram avaliados por TCP, NT-ProBNP e ecocardiograma no início e aos 3 meses. A 

Resultados

A idade média foi de 57,1±11,3 anos, 89,9% eram homens, 36,4% tinham hipertensão e 22,9% eram diabéticos. Os dois grupos estavam bem equilibrados quanto a sexo, IMC, histórico de tabagismo, status hipertensivo, diabetes, colesterol total, triglicérides, creatinina, ácido úrico e número de vasos acometidos. 

Não houve diferença significativa no VO₂ AT, VO₂ pico ou MET entre o grupo experimental e o grupo controle na linha de base. Após o tratamento, os valores de VO₂ AT, VO₂ pico e MET do grupo experimental foram significativamente maiores que os do grupo controle (todos com P < 0,05). 

Desfechos secundários nos grupos experimental e controle 

Não houve diferença significativa nos níveis de BNP ou na função ventricular esquerda entre os grupos experimental e controle na linha de base. Após o tratamento, o nível de BNP no grupo experimental foi significativamente menor que no grupo controle (P < 0,05). A fração de ejeção no grupo experimental foi maior do que no grupo controle, mas a diferença não foi estatisticamente significativa. 

Limitações 

O estudo foi conduzido em centro único, com amostra pequena. Ensaios maiores e com seguimento mais longo serão necessários para confirmar esses achados. Estudos futuros multicêntricos e de longa duração devem explorar os impactos desse tratamento. 

Conclusão: reabilitação na IC pós-IAM  

Pacientes com IC após IAM podem se beneficiar da combinação ARNI + reabilitação cardíaca. A terapia combinada deve ser iniciada o mais precocemente possível para maximizar os efeitos benéficos sobre a função cardíaca e a capacidade de exercício cardiorrespiratório.