Atestado para atividade física: como fazê-lo?

Uma demanda cada vez mais frequente trazida ao médico da família, clínico geral, médico do esporte ou cardiologista, entre outras especialidades, é a emissão de um atestado de aptidão física para a prática de academia, esportes ou prestação de provas em concursos públicos.  

O engajamento em atividades físicas é um dos objetivos da prática médica, de forma que o grande vilão a ser combatido é o sedentarismo. Entretanto, é preciso primar pela segurança, primando por trazer benefícios concretos à vida do indivíduo.  

Recomendações para atividades físicas

Carga semanal de exercícios aeróbicos (caminhar, correr, pedalar, nadar, dançar): 150 a 30 minutos (intensidade moderada) ou 75 a 150 minutos (intensidade vigorosa), distribuídos entre três e cinco dias;  Treinos de resistência (levantamento de peso, bandas elásticas, aparelhos de academia) dedicados aos principais grupamentos musculares com frequência de duas a três vezes/semana, com dez a 15 repetições por grupo e nunca em dias consecutivos;  Incentivo aos exercícios destinados à flexibilidade estática e dinâmica e equilíbrio neuromotor (yoga, tai chi).

O que incluir na hora da avaliação? 

A avaliação médica deve contemplar a entrevista detalhada, exame físico minucioso, eletrocardiograma e, na dependência da intensidade da atividade física pleiteada ou da presença de, pelo menos, dois fatores de risco para doença aterosclerótica coronariana, o teste ergométrico.  

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Entrevista médica 

Deve-se interrogar, ativamente, sobre as seguintes pautas: 

1. Dispneia aos esforços, ortopneia, dispneia paroxística noturna e edema de membros inferiores (insuficiência cardíaca); 
2. Tosse crônica, sibilância torácica, opressão torácica e crises de broncoespasmo (doença pulmonar obstrutiva crônica ou asma);  
3. Dor torácica, palpitações, pré-síncope, síncope ou morte súbita abortada (doença arterial coronariana, arritmias e hipotensão postural); 
4. Histórico de internações, alergias, cirurgias cardíacas, cineangiocoronariografia (cateterismo), marca-passos ou cardiodesfibriladores implantáveis.  
5. Comorbidades e fatores de risco para doença arterial coronariana (DAC), como hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus, dislipidemia e histórico familiar de DAC precoce. 

Em relação à atividade física específica, deve-se interrogar sobre a sua natureza, intensidade e propósito (lazer, condicionamento físico ou competição). 

Como exemplos práticos, o histórico de síncope, epilepsia e síndrome do pânico pode tornar insegura a prática de atividades como paraquedismo, mergulho e natação. A insulinoterapia demanda atenção especial às medidas de contenção da hipoglicemia, como planejamento de lanches, acesso aos carboidratos simples ou ao glucagon. A presença de retinopatia diabética, fotocoagulação ou cirurgia oftalmológica recente limitam as atividades físicas de maior intensidade ou as que envolvam abaixamento da cabeça.   

Exame físico 

O exame físico visa elucidar condições de risco subjacentes.  

Condições	Pistas
Insuficiência cardíaca	Turgência venosa jugular patológica, refluxo hepatojugular, B3 ou B4, crepitações pulmonares e edema de membros inferiores
Valvopatias	Sopro cardíaco (diamante sistólico da estenose aórtica; ruflar diastólico da estenose mitral), alteração da fonese e desdobramento de bulhas, ruído de ejeção aórtico e estalido de abertura da mitral.
Cardiomiopatia hipertrófica	Sopro mesossistólico reforçado à manobra de Valsalva
Hipotensão postural	Pesquisa da frequência cardíaca e pressão arterial com o indivíduo deitado e, após 3 minutos, em ortostatismo. Na impossibilidade de ser colocado de pé, deve-se repetir as medidas com a cabeceira a 90°.
Hipertensão pulmonar	Hiperfonese do componente pulmonar da segunda bulha cardíaca, ictus de ventrículo direito propulsivo, sinal de Rivero-Carvalho, turgência venosa jugular patológica, hepatomegalia, ascite e edema de membros inferiores.
Vasculares	Onicodistrofia; rarefação de pelos; lesões tróficas distais dolorosas, circulares e de base limpa; pulsos não palpáveis; índice tornozelo-braço reduzido.    Sopro carotídeo ou abdominal, aneurisma de aorta abdominal, diferença significativa de pressão arterial sistólica entre os membros superiores e déficit de pulso.
Doenças respiratórias	Taquipneia, dessaturação de oxigênio, sibilância torácica, redução do murmúrio vesicular e baqueteamento digital.
Hematológicas	Palidez cutâneo-mucosa, sopro mesossistólico, pulso colapsante, equimoses, hematomas e hemartrose.
Neuromusculares	Provas cerebelares na avaliação da coordenação motora;   Avaliação do equilíbrio com o teste de Romberg;  Pesquisa de força muscular e avaliação de sarcopenia (dinamômetro).

 

O exame dos pés é relevante, sobretudo entre os diabéticos, pelo risco de neuropatia periférica, com perda da sensibilidade plantar protetora e, por conseguinte, maior propensão às lesões do pé diabético.  

A avaliação da mobilidade articular é fundamental, a exemplo dos joelhos, tornozelos e quadris entre os corredores e futebolistas; e do manguito rotador e cotovelos entre os tenistas e nadadores.  

Em pacientes oncológicos, sobretudo nos cenários em que o risco de fraturas patológicas é aumentado, deve-se evitar as atividades de impacto, como lutas, levantamento de pesos ou outros esportes de contato. O mesmo raciocínio é válido para portadores de hemofilia, coagulopatias ou anticoagulados.  

Eletrocardiograma e teste ergométrico 

O eletrocardiograma pode elucidar inúmeras alterações, como bloqueios atrioventriculares ou ventriculares; síndrome de pré-excitação; síndrome de Brugada ou fenótipo de displasia arritmogênica do ventrículo direito; sobrecarga de ventrículo esquerdo secundária à hipertensão arterial sistêmica, estenose de valva aórtica ou cardiomiopatia hipertrófica.  

O teste ergométrico pode ser necessário na dependência da intensidade da atividade física, faixa etária ou constatação ≥ dois fatores de risco para doença aterosclerótica.  

Quais informações devem estar contidas no atestado?  

O atestado médico, para alcançar os seus objetivos, deve conter os seguintes itens:  

• Limitações clínicas identificadas;  

• Modalidade adequada de exercício adequado; 

• Proibição eventual à prática de exercício. 

Abstenha-se de inserir nos atestados as especificações diagnósticas, seja de maneira explícita ou por meio de códigos de doenças (CID-10), pois essa prática ainda difundida infringe o sigilo médico.  

Caso seja explicitamente solicitado pelo paciente, é imperativo que o mesmo escreva uma autorização de forma clara, cuja cópia deve anexada ao prontuário, para retaguarda jurídica do médico.  

Atenção à responsabilidade compartilhada 

A responsabilidade por uma morte em academia ou durante a prática de exercícios pode recair sobre o proprietário da academia, orientador físico ou médico que atestou a capacidade. 

Dessa forma, em caso de imperícia para a emissão do atestado ou inviabilidade de realizar todas as avaliações julgadas pertinentes, a atitude ética é não fornecer o documento, encaminhando para um colega ou programando uma melhor oportunidade para fazê-lo.