Como é o manejo da fibrilação atrial na sala de emergência?

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Anualmente ocorrem 300 mil mortes em decorrência de doenças cardiovasculares, sendo esta entidade clínica a quinta causa de morte no mundo. Dentre as doenças cardiovasculares, a fibrilação atrial (FA) está presente em 1,5 milhões de pacientes no Brasil. O reconhecimento e o tratamento desta patologia de forma correta previne perigosas complicações.

Mas o que é a fibrilação atrial?

É uma taquiarritmia supraventriucular que tem por razão a incoordenação das atividades elétricas e mecânicas do átrio, o que leva a deterioração da função cardíaca e propícia estase sanguínea, o que pode levar a formação de trombos, e estes trombos podem obstruir importantes vasos e causar dentre outras patologias acidente vascular encefálico (AVE) e Infarto agudo do miocárdio (IAM). Para se ter uma ideia pacientes com FA tem cinco vezes mais risco de AVE, notadamente isquêmico.

Leia mais: Veja orientações da diretriz CHEST sobre fibrilação atrial e AVC

O eletrocardiograma (ECG) apresenta substituição das ondas P pelas chamadas ondas F, ou seja, “ondas P” que variam em amplitude, forma e freqüência, associadas ao ritmo ventricular, em geral, irregular e rápido, quando a condução atrioventricular está intacta.

O que fazer?

Desde 2009, a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) divulgou as Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial, e de lá para cá a grande revolução no tratamento da FA foram os Novos Anticoagulantes Orais (NOACs). Além do tratamento farmacológico novos dados foram atualizados sobre o tratamento não farmacológico como a ablação com radiofrequência.

Quem tem FA?

Muitos fatores de risco estão associados ao aumento no risco de FA, desde os clássicos como hipertensão, diabetes, doença valvar, infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca, temos um fator que se destaca que é a apneia obstrutiva do sono (AOS) – que é a obstrução completa ou parcial das vias aéreas superiores durante o sono, que cursa com apneia, dessaturação e despertares noturnos frequentes. Três fatores da AOS destacam-se hipóxia intermitente, despertares frequentes e alterações na pressão intratorácica, essas alterações desencadeiam hiperatividade do sistema nervoso simpático, disfunção endotelial e inflamação.

O que fazer na Sala de Emergência?

• Controlar a frequência cardíaca: deve ser reduzida para próximo a normalidade, cerca de 100 bpm. Opções: bloqueadores de canal de cálcio, betabloqueadores, digitálicos, amiodarona.
• Restaurar o ritmo sinusal (pode ser a medida inicial se FC entre 60-100 bpm):
• Se o tempo de FA for menor que 48 h: pode-se realizar a cardioversão elétrica (CVE) começando em 200 J e aumentando de 100 em 100 J até 360 J ou cardioversão farmacológica (CVF): Propafenona: droga de escolha em pacientes sem cardiopatia estrutural, na dose de 2 mg/kg, IV; ou, 450 a 600 mg VO; ou, Amiodarona: infusão inicial de 5 a 7 mg/kg, IV, em 30-60 minutos, e em seguida 1,2 a 1,8 g/dia até o total de 10 g. Ou ainda anticoagular o paciente e aguardar cardioversão espontânea.
• Nos casos que a FA tem duração mais que 48h deve-se iniciar a heparinização, a seguir realizar ecocardiograma transesofágico para verificar presença de trombos intracavitários. A cardioversão (CVE ou CVF) só está indicada quando descartado trombos. A anticoagulação deve ser mantida por três semanas se houver trombos para então realizar a CV.
• Administração de anticoagulação: Quando há a reversão para ritmo sinusal é importante que se faça a anticoagulação por mais quatro semanas associada a doses profiláticas de antiarrítmicos. Casos refratários exigem a manutenção da anticoagulação e o controle da FC, nestes casos deve-se começar a considerar tratamentos invasivos como cardioversão elétrica interna, cirurgia de Maze, ablação do nó AV, uso de marcapasso e ablação de veias pulmonares.

*E essas opções são para pacientes estáveis

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Referências:

• Filho M, et all. Diretrizes de fibrilação atrial. Arq Bras Cardiol. Vol. 81, n. 6, p. 2-24, 2003.
• Alves, JBB, et all. Manejo da fibrilação atrial na urgência. Revista Médica de Minas Gerais 2008; 18(3 Supl 4): S55-S58
• Fernandes ALC, et all. Novos anticoagulantes orais (NOACs) na prevenção de acidente vascular encefálico (AVE) e fenômenos tromboembólicos em pacientes com fibrilação atrial. Rev Soc Bras Clin Med. 2015 abr-jun;13(2):98-106.