AVC hemorrágico em paciente anticoagulado: o que fazer?

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O AVC hemorrágico é a complicação mais grave e potencialmente fatal da anticoagulação plena e pode ocorrer de modo espontâneo ou secundário ao trauma. Em nosso texto, estaremos revisando conceitos ligados à forma espontânea intraparenquimatosa do AVCh. Há, ainda, reportagem nossa prévia sobre o assunto e para a qual recomendamos sua leitura.

A incidência de AVCh varia conforme características do paciente e da droga escolhida para anticoagulação. A varfarina, o anticoagulante oral mais antigo e estudado, aumento o risco de AVCh em 3 a 5 vezes quando em faixa terapêutica, e é responsável por 5% dos casos de AVCh nos EUA. Os novos anticoagulantes orais (NOAC) estão associados a um risco menor que a varfarina, e não há diferença clinicamente relevantes entre eles.

Qual a população anticoagulada de maior risco para AVCh?

• Idosos (em especial os mais frágeis (frailty) e com maior risco de quedas)
• Alcoolismo
• Uso concomitante de antiplaquetários
• Diabetes melito
• Hipertensão (com correlação direta com níveis médios da PA)
• Microangiopatia na RM crânio

O que fazer se houver AVCh intraparenquimatoso?

1) Estabilize os sinais vitais, seguindo o ABCDE do trauma
a. O maio r risco imediato é a não proteção da via aérea em pacientes com Glasgow ≤ 8

2) Nos pacientes com Glasgow ≤ 8, inicie medidas para reduzir hipertensão intracraniana
a. Cabeceira elevada
b. Garantir pressão perfusão cerebral > 70 mmHg
c. Sedação
d. Intubação
e. Manitol
f. Considere descompressão cirúrgica e/ou monitorização da PIC

3) Reversão completa da anticoagulação
a. Varfarina → vitamina K (leva 24h para agir) + plasma ou complexo protrombínico ativado
               I. Considere fator VII ativado (Novoseven)
b. Dabigatrana → idarucizumab
c. Heparina comum → protamina
d. Os demais → plasma ou complexo protrombínico, mas a evidência científica é muito ruim

Quando reiniciar a anticoagulação?

Esse é o tema polêmico e para o qual a evidência científica disponível é pequena e heterogênea. Você deve pesar o risco de piora do hematoma versus o risco de eventos trombóticos.

Exemplos:

• Hematoma pequeno em paciente com FA + AVC prévio (alto risco trombótico) → retorno precoce do anticoagulante
• Hematoma grande em paciente com FA sem AVC (menor risco trombótico) → aguardar 3 a 4 semanas

Em um estudo recente, estudou-se pacientes com AVCh e prótese valvar cardíaca, a condição de maior risco para eventos tromboembólicos. O estudo foi uma coorte observacional multicêntrica na Alemanha e, entre 2504 pacientes com AVCh, 137 com prótese valvar foram selecionados. Os pesquisadores mostraram que a reintrodução da anticoagulação protege de eventos tromboembólicos com um NNT 1:256, mas aumenta o risco de piora/expansão do hematoma cerebral com NNH de 1:31. Ou seja, voltar a anticoagulação de modo precoce aumenta o risco de AVCh sem proteger de fenômenos tromboembólicos! E isso na população de maior risco trombótico! Com base nos resultados, os autores recomendam só retornar o anticoagulante após 6 dias do AVCh nos pacientes de muito alto risco (ex: FA associada à prótese valvar ou prótese em posição mitral), e nos demais casos esperar pelo menos 15 dias para retorno do anticoagulante.

A heparina tradicional é considerada o fármaco mais seguro para o retorno da anticoagulação em cenários de alto risco para sangramento, pois tem meia-vida curta (6h) e maior disponibilidade de agentes reversíveis (protamina e plasma). Se você tem dúvidas sobre o manejo dos anticoagulantes, leia nossa reportagem!

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Referências:

• Joji B Kuramatsu et al.; Management of therapeutic anticoagulation in patients with intracerebral haemorrhage and mechanical heart valves, European Heart Journal, , ehy056, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy056